填写说明
一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
三、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时,要附加以下材料:
1、药品经营许可证、营业执照副本;
2、药师以上药学技术人员的职称证明材料;
3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;
4、药品监督管理、物资部门监督检查合格的证明材料;
5、由统筹地区劳动保障行政部门规定的其他材料。
五、申请书一式三份,统筹地区劳动保障行政部门、基本医疗保险经办机构和定点零售药店各一份。
六、申请单位名称、地址等发生变更,请及时报送劳动保障行政部门备案。同时在《定点零售药店申请表》“申请内容”栏说明变更原因。
定点零售药店申请表
第二篇:定点零售药店申请书
定点零售药店申请书 尊敬的化州市劳动和社会保障局领导: 你们好,我是xx大药房的企业负责人,我店现已具有符合定点零售药店的设置规划及条件。如下:
(一)我店持有有效的《药品经营许可证》和《营业执照》,取得《药品经营质量管理规范》认证证书,经药品监督管理部门年检合格; (二)遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规、规章,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保用药安全、有效和服务质量; (三)严格执行国家、省、市规定的药品价格政策,有健全的财务制度,能接受劳动保障、药品监督、财政、审计、物价等部门的监督,并经同级物价部门监督检查合格;
(四)具备及时供应基本医疗保险用药,24小时昼夜提供服务的能力; (五)具备与药品零售调剂任务相适应的药学专业技术人员,能保证营业时间内至少有1名药师在岗,营业人员经市级以上药品监督管理部门培训合格;
(六)具备支持参保人员购药网络结算的能力;
(七)严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策和《化州市基本医疗保险定点零售药店动态管理暂行办法》规定,建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备必要的管理人员和设备;
(八)近3年无重大药品质量事故。
综合考虑我市区域内零售药店的分布、规模、功能、服务质量、服务成本及参保人员的分布情况和购药需求,我店特向贵局申请为定点零售药店,望批准为盼!
申请人:xxx 20xx年4月25日