景德镇市定点零售药店申报资料
（一）《景德镇市基本医疗保险定点零售药店申请书》一式两份；
（二）《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的副本；
（三）职工人数及各类专业技术人员名单（包括：姓名、性别、年龄、学历、工作单位、岗位职务、职称等；聘用人员的劳动合同）；
（四）注册执业药师、药学技术人员的职称证明材料； （五）药店法定代表人身份证复印件； （六）药品经营品种清单、收费标准及上一年度业务收支情况；
（七）药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料；
（八）劳动保障行政部门规定的其他材料。
（九）零售药店已（由隶属公司）办理社会保险登记，全体员工均已参加社会保险，并足额缴纳社会保险费(聘用人员的劳动合同、上年度社会保险费缴费证明（验原件，交复印件）)；
（十）药店营业场所平面图和所处位置的地理分布图。零售药店经营地址相对稳定，经营用房须有合法的房屋产权或使用权，租赁经营的，应与房屋产权所有人签订合法、有效的《租赁协议》。申请定点的零售药店从申请之日起，药店经营用房使用权或租赁合同的剩余有效期限须达到3年以上。零售药店经营地址所处地段符合医疗保险定点布局并满足距零售药店所在地50米内没有其他医疗保险定点零售药店的基本要求；
第二篇：药店申请验收全套材料.doc
西安惠仁堂医药有限公司
申
请
验
收
材
料
20xx年05月
日 07
西安惠仁堂医药有限公司 申请验收材料目录
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、
现场验收申请报告
XX县（市、区）食品药品监督管理局:
我店已基本完成了筹建工作,并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。
本店经营面积45平方米，经营场所明亮整洁，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。
本店配置工作人员5人，西药师1名，中药师1名。药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合格。
本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。
根据自查结果，本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。
申请人：
20xx年05月07日
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受理编号：
药品经营许可证申请审查表 拟办企业名称：
请 人：
填 报 日 期：
受 理 部 门：
受 理 日 期： 西安惠仁堂医药有限公司 年 月 年 月
- 3 - 申 日 日
填 报 说 明
1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
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企 业 基 本 情 况
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现 场 验 收 记 录
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审 批 意 见
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西安惠仁堂医药有限公司 企业名称预先核准复印件
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西安惠仁堂医药有限公司 营业场所平面布置图
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西安惠仁堂医药有限公司
仓库平面布置图
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西安惠仁堂医药有限公司 房屋产权证明复印件
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西安惠仁堂医药有限公司
租房协议复印件
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西安惠仁堂医药有限公司 药学技术人员聘用协议复印件
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西安惠仁堂医药有限公司
药学技术人员在职在岗证明复印件
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西安惠仁堂医药有限公司 质量管理文件目录
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西安惠仁堂医药有限公司
主要设施设备目录
注：表中注明的设施设备，企业应根据实际情况填报。
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西安惠仁堂医药有限公司
从业人员健康体检项目表复印件
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西安惠仁堂医药有限公司 与连锁公司加盟协议书复印件
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行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明 Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted
1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。
The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.
2. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.
3. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
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