骨科个案护理

医院：华侨医院

学生：朴敏镐

指导老师：巢杏慧

护理内容：24床 高州

诊断：1.头颈部挫伤 2.C4/5脊髓挫伤 3.高位截瘫

一、病情介绍：

患者高州，男性，50岁，于2014-1-9急诊收入院患者工地不慎被起重机的铁钩撞伤头颈部致晕厥跌倒，晕厥大约10min，即发觉颈背侧和头颅疼痛，头颅前上侧出血，无明显视物模糊，无口吐白沫，无呼吸困难，无四肢抽搐，无大小便失禁。遂由工友送至我院急诊就诊，后患者出现四肢麻痹无力、活动困难并尿潴留，急查颈胸椎MR考虑C4/5颈髓挫伤，拟“1.头颈部外伤;2.颈髓损伤并高位截瘫”收住我科。入院以来，患者精神、食欲、睡眠差，未解大小便。入院体检：T：37.2℃ P：75次/分 R：20次/分 Bp：161/82mmHg。被动体位，神志清楚，表情痛苦。全身皮肤、粘膜无黄染，头颅前上侧、左侧鼻唇沟和左颧骨部分皮肤破损、出血。头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。鼻腔及外耳道无异常分泌物。副鼻窦无压痛。唇无发绀，咽不红，扁桃体无充血肿大。颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-）。胸廓无畸形，呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。心界无扩大，HR：75 bpm，律齐整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。下腹饱满，可触及膨胀的膀胱，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩张。未见胃型，肠型及蠕动波。腹肌无强直，全腹未触及肿块。无压痛和反跳痛。肝脾肋下未触及。Murphy征（-），下腹部叩诊呈浊音。移动性浊音（-）。肝区肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。专科体检：C7水平面可见明显软组织肿胀，压痛（+），颈胸椎生理弯曲存在，四肢肌力约I级，双下肢肌张力稍偏高，四肢麻木，双上臂皮肤触觉、痛觉减弱，双前臂和双手皮肤触觉、痛觉明显减弱，双侧腹股沟之双膝皮肤痛觉、触觉减弱，双膝以下皮肤痛、触觉明显减弱。睾丸感觉存在，提睾反射、腹壁反射、肱二头肌和肱三头肌反射、双膝反射未引出，病理征未引出。急查颈胸椎MR考虑C4/5颈髓挫伤。医师考虑诊断：1.头颈部挫伤；2.C4/5脊髓挫伤；3.高位截瘫，

二、护理评估

呼吸系统：R：20次/分，颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-）。胸廓无畸形，呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。

循环系统：心界无扩大，HR：75 bpm，律齐整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。 消化系统：患者食欲差，下腹饱满，可触及膨胀的膀胱，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩张。未见胃型，肠型及蠕动波。腹肌无强直，全腹未触及肿块，无大便失禁。 泌尿系统：无小便失禁，但不能自行小便，需人帮助,留置导尿管。

生殖系统：睾丸感觉存在，

神经系统：C7水平面可见明显软组织肿胀，压痛（+），颈胸椎生理弯曲存在，四肢肌力约I级，双下肢肌张力稍偏高，四肢麻木，双上臂皮肤触觉、痛觉减弱，双前臂和双手皮肤触觉、痛觉明显减弱，双侧腹股沟之双膝皮肤痛觉、触觉减弱，双膝以下皮肤痛、触觉明显减弱。患者C4/5颈髓挫伤，容易发生隔神经麻痹而发生窒息。

心理系统：患者是家庭的支柱，对家庭经济来源有一定影响极及患者愈后情况差家人有轻度焦虑。

三、护理诊断

1、窒息：患者C4/5颈髓挫伤，容易发生隔神经麻痹而发生窒息。

措施：床边备气管切开包，氧气筒，必要时使用呼吸机，出现异常情况立即切开气管或呼吸机辅助。

2、压疮：患者四肢麻木，双上臂皮肤触觉、痛觉减弱，双前臂和双手皮肤触觉、痛觉明显减弱，双侧腹股沟之双膝皮肤痛觉、触觉减弱，双膝以下皮肤痛、触觉明显减弱。

措施：（1）保持床铺清洁 松软 清洁 干燥 对于骨隆突处加以保护，有气垫床等，间歇性压迫，两到三小时翻身一次（2）搬动病人时要轻柔（3）保持皮肤清洁米诶天有清水清洁皮肤两次。（4）受压部位要经常按摩，改善局部血液循环。 误吸：于术后麻醉及进食

措施：患者术毕回病房，去枕平卧位，头颈两侧分别用两个沙袋固定，禁食禁饮六小时。观察病人呼吸情况，如有不适及时通知医生，床边备气管切开包几吸痰机。协助并病人吸痰。

3、有营养失调的危险：低于机体需要量，吞咽困难造成进食减少有关。

措施：向患者饮食宣教患者，可进食清淡营养温冷的流质饮食，提供每日足够热量，术后六小时进食流质食物，进食要小量，吞咽慢，避免流入气管引起呛咳。术后两天开始提供高蛋白，高维生素的食物，补充患者身体所需。

4、便秘、尿潴留：病人脊髓神经损伤 体液摄入不足、饮食及不活动有关。 措施：观察病人有无腹、胀肠蠕动减少，帮病人按摩腹部刺激肠蠕动，鼓励病人多饮水，进食些水果及蔬菜。少食多餐，并向病人进行排便训练，餐后30分钟作腹部按摩，根据医嘱给予灌肠及泻药。

观察膀胱情况有无膨胀，尿潴留要留置尿倒管，鼓励病人多饮水每天

2000~4000ml，以稀释尿液，预防尿道感染，每日膀胱冲洗1~2次及会阴部的抹洗。

四、护理措施

1、保持有效的气体交换:给予低效性呼吸 床边准备好气管插管既气管切开包。

1)呼吸：观察病人有无呼吸费力 张口状急速呼吸或发绀。

2）手术局部：观察有无肿胀，切口敷料有无渗透，

3）引流：观察引流管是否通畅，引流物的量和色泽，若有大量血性液体或有脑脊液流出，应及时通知医生，采取有效措施预防。

2、脊髓损伤

1）观察病人皮肤的颜色、温度和有无体温调节障碍。

2）搬运病人时应避免脊髓损伤。

3）失用性肌萎缩和关节僵硬：康复护理和功能锻炼是预防脊损伤后病人因长期制动可导致失用综合征，故尽量促使病人早期活动和功能锻炼。

4)保持适当体位，预防畸形：瘫痪肢体保持关节功能位，防止关节屈曲，过伸或过展，可用矫正鞋或支足板预防足下垂。

5）病情允许者可予以翻身，注意采取轴式翻身，避免颈部扭曲。

3、促进病人感觉和运动功能的恢复

1）采取合适体位，定时进行全身所用关节的全范围被动活动和按摩，每日数次，以促进循环，预防关节僵硬和挛缩。

2）颈部制动：用沙袋固定在颈两侧

3）加强锻炼：指导病人捏橡皮球

4）肺部感染等并发症的预防和护理

1）深呼吸训练

2）雾化吸入：以利起到分泌物的排除及抗菌

4、基础护理

1）定期帮助病人翻身

2）保持床单的整洁和干燥

3）保持尿道通畅，维持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能。

4）保持病人大便通畅。

五、护理评价

1）病人皮肤是否完整，有无压疮或感染的发生。

2）病人能否维持正常 有效呼吸。

3）病人是否摄入足够的液体和饮食，保持理想体重，维持正常大便形态。

4）病人四肢感觉 活动能力是否逐渐恢复正常，

5）病人的并发症要几时发现并处理。

6）患者掌握足够的功能锻炼和康复知识。

7）病人有无脊髓损伤 失用性肌萎缩 关节僵硬等并发症，

六、健康教育

1、安全指导 指导病人及家属评估家庭环境的安全性、有无影响病人活动的障碍物等。

2、选择高低适当的枕头，保持颈部及脊柱正常的生理弯曲，避免颈部长期悬空 屈曲或仰伸。

3、加强功能锻炼 进行颈部及上肢活动或体操锻炼，以使颈部肩部肌放松，改善局部血液循环。

4、定期复查 告知病人如何识别并发症。若病人患肢肿胀或疼痛明显加重等应立即到医院复查病评估功能恢复情况。

5、向病人指导颈部运动功能恢复，指导颈箍的使用，颈箍固定2~3个月，制动颈部，防止颈部扭曲。

6、指导病人进食高蛋白及高维生素食物，少量多餐，鼓励病人多喝水，多食蔬果。

7、指导病人练习床上起坐、轮椅、助行器等上下床和行走方法。

第二篇：骨科护理病历

骨科护理病历

入院病历

姓名：袁**

性别：男

年龄：33岁

入院时间：2011-7-3 23：00

婚否：已

主诉

左小腿跌伤、疼痛、活动障碍。

现病史

患者于2011年7月3日号晚20：00因工作中不慎，双足误踏在快速转动的机器皮带上，被绊倒于地，当即感到左小腿剧烈疼痛，不能站立和行走，继而局部肿胀；被人救起后，未作任何处理，即用车送来本院急诊室。伤后意识始终清楚，无恶心、呕吐等现象，除左小腿痛外无其他不适。近日来包含、大小便均如常，经本院争诊室医师检查并报X线后，诊断“左胫，腓骨骨折”而入院。

过去史

平素身体健康。20岁时曾串过“黄疸型肝炎”，治疗3个月痊愈。无其他传染病史。

外科护理病历

丁某，男性，18岁，高三学生。

咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流溢伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴发乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/D，到医院检查，发现血压升高（160/100㎜HG）.尿常规检查示红细胞满视野/HP，蛋白质＋＋＋。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心，头晕。视力模糊，并伴有采区酸胀，小便 量减少，大便尚正常。

即往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母健康。

生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。

心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑基多。

身体主体：T36.8C P:76次minR：20 次/分，BP20/13kPa(160/100mmHg)，发育正常，营养中等，自动体们。面部明显吸双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁挑体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音，腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常，未引出病理反射，余无无异常出现。

实验室检查：血常规Hb12g/L,WBC6.0*109/L; 尿常规：RBC满视野/HP,蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500; C3:0.6g /L;肾功能：BUN6.22mmol/L,scr130umol/L; 咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。

心电图：正常。

胸片：正常。

入院诊断:急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程：入院后予卧麻雀柞，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML,静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退，1周后，尿量达2500ML/d查尿常规：BBC2-3/HP,蛋白质阴性，抗O:1:50.

护理病历

一、 一般资料

二、 科别：心血管内科姓名：李梅 性别：女 年龄：70岁 职业;无 文化程度：小学 民族：汉 信仰：无

婚姻状况：已婚 入院方式：步入病房 入院日期：2009-2-20 收集资料日期：2012-2-25 医疗诊断：冠心病

既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2009-11-25在中山医过敏史：否认食物药物过敏史。

二、病人健康状况和问题

（一）入院原因及经过

因阵发生性胸闷、憋气、心悸40余年，再发加重4天入院。

（二）现在身体状况（主诉、自理程度、饮食、睡眠、排池等

主诉：偶感心前区憋闷，

包含：入院前：3餐/日 ，1两/餐，喜面食，较爱吃肉。

入院后：3餐/日，2两/餐，喜面食。

饮水：入院前：爱喝白开水，2000ml/日

入院后：喝白开水，1000 ml/日；

睡眠：入院前：夜醒1-2次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。

入院后：因环境变化，昨夜醒3-4次，今晨感疲乏。

排泄：入院前大便：1次/日，为黄色成形软便，排便不费力。

小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400 ml/次。

入院后同于入院前，小便次数2-3次。300-400/次。

（三）既往身体状况

1、既往病史：既往体健，无手术及外伤史，无肝炎、结核病史。

2、个人史：生于原籍，久居北京，无疫区疫水接触史。爱人体健。

3、家族史：父母健在，身体好，育二女体健。

4、月经史：无

5、过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。

6、嗜好:无烟酒嗜好 。

（四）心理社会状况

1、精神状态：情绪平衡，、听觉正常：语言流利，对答切题。

2、对疾病健康的认识和理解，能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预防保健知识。

3、以学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能配合治疗。

4、人格类型：独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向

5、医疗费用支付形式:医疗保险，无经济负担。

慢性支气管炎，伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历

李**，男性，65， 农民

主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，禢恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2-3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽，咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML，有胸闷，动则气促，1周来发热，体温38C左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：L：38.7C P:100次/min R:26次/分，BP18.0/12.0Kpa，神志恍惚，营养一大盘股 ，皮肤弹性差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min,，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规:WBC15.0*109/L90%L10%

X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱，右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。埃及血气分析：ph7.31,Pao2 6.6kpa,paco2 8.35kPa

入院诊断：（1）慢性支气管炎，伴肺部感染；

（2）阴塞性肺气肿；

（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

护理诊断和目标

（一） 清理呼吸道无效

（二） 与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。

（三） 1、诊断依据：主观资料:咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。

（四） 2、预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。