女性生殖系统生理
掌握：卵巢的生理功能、卵泡发育、黄体形成的周期性改变。
熟悉：性激素生理作用以及生殖器官的周期性变化；月经周期的神经内分泌的调节机理
了解：妇女一生中各阶段的生理特点，特别是青春发育期与围绝经期及月经的特点；生殖器其他部位的周期性变化；其他内分泌腺及前列腺素对女性生殖系统的影响。
1.女性外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。
2.女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管及卵巢，后二者称子宫附件。
3.阴道为性交器官、月经血排出及胎儿娩出的通道。
4.子宫的正常位置呈轻度前倾前屈位.重约50g，长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cm；宫腔容量约5ml。分为宫体、宫底、宫角、宫颈、宫腔。
5.子宫峡部：子宫体与子宫颈之间最狭窄的部分。其上端为解剖学内口；下端为组织学内口。
6.子宫韧带：
圆韧带使宫底保持前倾位置。
阔韧带限制子宫向两侧倾斜。
主韧带固定宫颈位置、防止子宫下垂。
宫骶韧带维持子宫处于前倾位置。
7.坐骨棘在分娩过程中是衡量胎先露部下降程度的重要标志。
8.根据骨盆形状分为4种类型女型;扁平型;类人猿型;男型。
9.月经（Menstruation）指伴随卵巢周期性排卵，卵巢分泌雌、孕激素的周期性变化所引起的子宫内膜周期性脱落及出血。
10.卵巢主要功能：①为产生卵子并排卵的生殖功能；②为产生性激素的内分泌功能。
11.排卵后7-8天黄体体积和功能达高峰，9-10日开始退化。寿命14天。
12.月经周期的调节主要是通过下丘脑，脑垂体和卵巢的激素作用，称为下丘脑-垂体-卵巢轴(HPOA).
13.雌激素使子宫内膜增生;孕激素使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床作好准备。
14.胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水。
15.胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。
16.胎盘功能包括气体交换、营养物质供应、排除胎儿代谢产物、防御功能以及合成功能等。
17.妊娠诊断：
早期妊娠：13周末之前。
中期妊娠 第14—24周末。
晚期妊娠 第28周及其后。
18.胎心音：120～160次分。时间：一般在孕18-20周。听诊部位：脐周或胎背侧听诊最清楚。
19.胎产式(fetal lie)：胎儿身体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。（纵产式-最多见；横产式—少见 ；斜产式-暂时性）
20.胎先露 （Fetal presentation）：最先进入母体骨盆入口的胎儿部分。（纵产式：头先露、臀先露，
横产式：肩先露）
21.胎方位（Fetal position）：胎儿先露部的指示点（指定部位）与母体骨盆的关系。
22.枕先露以枕骨(O)、面先露以颏骨(M)、臀先露以骶骨(S)、肩先露以肩胛骨(Sc)为指示点。
23.推算预产期（EDC）：
EDC（月）=LMP（月）-3（或+9）
EDC（日）=LMP（日）+7
实际分娩日期与推算的预产期可能相差1—2周
24.正常分娩：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程。
早产：28～ 36周末。
足月产：37周 ～ 41周末。
过期产：满42周及以上。
月经及月经期的临床表现
1.月经（menstruation）:随着卵巢的周期性排卵，子宫内膜周期性脱落和出血。
2.月经初朝（menarche）：月经第一次来潮，平均13-14岁，11-16岁均算正常。
3.月经周期（menstrual cycle）：两次月经第一日的间隔时间称为一个月经周期， 一般为21-35天。
4.月经持续时间及月经量：平均3-5日，2-8日也正常，月经量平均30-50ml，≥80ml既为病理情况；
6.月经血的特征：缺乏纤维蛋白和纤维蛋白原，含大量纤溶酶，暗红色不凝血，含子宫内膜和小血凝块；
5.月经期症状：下腹和腰骶部下坠感、膀胱刺激症状、神经系统症状、胃肠症状等，一般不影响工作和学习。
卵巢功能及其周期性变化
卵巢功能(生殖功能：产生卵子并排卵; 内分泌功能：产生性激素)
从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化，称为卵巢周期。
卵泡闭锁 闭锁卵泡的组织学特征：卵母细胞退化坏死;颗粒细胞层分解;卵泡塌陷、纤维化
排卵（ovulation）
定义:卵细胞和它周围的一些细胞一起被排出的过程.
排卵的内分泌调节：血LH/FSH高峰出现（完成第一次减数分裂）—>激活卵泡液内蛋白酶活性—>形成排卵孔 PG增多
时间:下次月经前14天
黄体（corpus lutein）形成及退化
成熟黄体：排卵后7-8天，直径约1-2cm
黄体功能：14天左右
白体: 黄体细胞萎缩，组织纤维化
卵泡期：自月经第一日至卵泡发育成熟，一般需10-14日。
黄体期：排卵日至月经来潮，一般为14日。
卵巢内分泌功能的周期性变化
卵巢分泌的性激素：E、P、T
属于类固醇激素，基本化学结构环戊烷多氢菲环——甾体
雌孕激素的周期性变化
随卵巢周期而变化
（1）E：排卵前形成一高峰，排卵后7-8日又形成一高峰，但较平坦。雌激素由颗粒膜细胞及卵泡膜细胞共同协同产生。
（2）P：排卵后孕激素分泌量增加，排卵后7-8日黄体成熟时分泌量达最高峰
雄激素：来源于肾上腺和卵巢，排卵前增加，促进非优势卵泡闭锁，提高性欲。
月经周期的调节
下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO)的相互关系性腺轴是一完整而协调的神经内分泌系统
在大脑皮层神经中枢控制下维持女性生长发育、月经周期和功能，参与机体内环境和物质代谢的调节
下丘脑—垂体—卵巢轴的相互关系
下丘脑 分泌GnRH 促使垂体产生促性腺激素
垂体 分泌FSH LH 促使卵巢中卵泡发育、排卵、形成黄体分泌性激素
卵巢 分泌雌激素孕激素 对下丘脑、垂体产生反馈作用；雌激素有正、负反馈，孕激素只有负反馈
子宫内膜及其他生殖器的周期性变化
（一）子宫内膜的周期性变化
1. 子宫内膜的组织学变化：
基底层—直接与子宫肌层连接，月经期不脱落；
功能层—受激素的影响，周期性坏死脱落。
根据子宫内膜组织学月经周期可分为增殖期、分泌期、月经期
（1）增殖期
增殖早期：月经周期第5～7日
增殖中期：月经周期第8～10日
增殖晚期：月经周期第11～14日
（2）分泌期
分泌早期：月经周期第15～19日
分泌中期：月经周期第20～23日
分泌晚期：月经周期第24～28日
（3）月经期：月经周期1-4天
(二)生殖器其他部位的周期性变化
1、阴道粘膜的周期性变化：阴道上段较敏感
2、宫颈粘液的周期性变化
雌激素：羊齿植物叶状结晶
孕激素：椭圆体
3、输卵管的周期性变化
雌激素的生理作用
（1）促使子宫发育 增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性。
（2）使子宫内膜增生。
（3）使宫颈口松弛，宫颈黏液分泌增加，质变稀薄。
（4）促进输卵管发育，加强输卵管节律性收缩的振幅
（5）使阴道上皮细胞增生和角化。
（6）使乳腺腺管增生，乳头、乳晕着色。
（7）协同FSH促进卵泡发育。
（8）对下丘脑的正负反馈调节。
（9）促进钠水储留
（10）钙盐及磷盐在骨质中沉积，维持正常骨质。
孕激素的生理作用
（1）降低妊娠子宫对缩宫素的敏感性，减少子宫收缩。
（2）使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜。
（3）使宫颈口闭和，黏液减少。
（4）抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。
（5）阴道上皮细胞脱落加快。
（6）促进乳腺腺泡发育成熟。
（7）对下丘脑的负反馈作用。
（8）兴奋下丘脑体温调节中枢，排卵后基础体温升高0.3-0.5C。
（9）促进水钠排泄。
孕激素与雌激素的协同和拮抗作用
协同作用：在雌激素作用的基础上，孕激素进一步促进女性生殖器和乳房的发育，为妊娠准备条件；
拮抗作用：子宫收缩、输卵管蠕动、宫颈粘液、阴道上皮、水钠潴留和排泄。
甾体激素的作用机制
脂溶性小分子，进入细胞膜与胞浆受体结合—>形成激素-胞浆受体复合物，受体蛋白构型变化—>进入细胞核形成激素-核受体复合物—>激发DNA的转录，生成mRNA，诱导蛋白质合成
—>引起相应的生物效应。
妊娠诊断
掌握早期、中晚期妊娠的诊断方法；
熟悉胎产式，胎先露和胎方位的定义及判定。
l 妊娠13周末以前称早期妊娠
l 第14-27周末称中期妊娠
l 第28周及其后称晚期妊娠
早期妊娠的诊断
1.停经：生育年龄已婚妇女，平时月经周期规则，一旦月经过期l0日或以上，应疑为妊娠。若停经已达8周，妊娠的可能性更大。
l 停经是妊娠最早与最重要的症状
l 停经不一定就是妊娠，应予以鉴别（停经不是妊娠特有症状）
l 哺乳期妇女月经虽未恢复，仍可能再次妊娠
2.早孕反应：约半数妇女于停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状，称早孕反应。
l 恶心、晨起呕吐与体内HCG增多、胃酸分泌减少以及胃排空时间延长可能有关。
l 早孕反应多于妊娠12周左右自行消失。
3.尿频：于妊娠早期出现尿频，系增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致。
l 约在妊娠12周以后，当宫体进入腹腔不再压迫膀胱时，尿频症状自然消失。
4.乳房的变化 自妊娠8周起，受增多的雌激素及孕激素影响，乳腺腺泡及乳腺小叶增生发育，使乳房逐渐增大。孕妇自觉乳房轻度胀痛及乳头疼痛，初孕妇较明显。
l 哺乳期妇女一旦受孕，乳汁分泌明显减少
l 检查见乳头及其周围皮肤(乳晕)着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现
5.妇科检查：宫颈充血，呈紫蓝色；黑加征（Hegar’sign)。
l 妊娠8周宫体约为非孕宫体的2倍
l 妊娠12周时约为非孕宫体的3倍，可在耻骨联合上方触及
辅助检查
1.超声检查
l (l)B型超声显像法：是检查早期妊娠快速准确的方法。
l 在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环(妊娠环)，妊娠环内为液性暗区(羊水)。最早在妊娠5周时见到妊娠环。
l 若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠、活胎。
(2)超声多普勒法:在增大的子宫区内，用超声多普勒仪能听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率多在150-160次/分，可确诊为早期妊娠且为活胎。
2.妊娠试验 孕妇尿液含有HCG，用免疫学方法(临床多用试纸法)检测，若为阳性，在白色显示区上下呈现两条红色线，表明受检者尿中含HCG，可协助诊断早期妊娠。
l 特异性高，假阳性少
3.宫颈粘液检查 宫颈粘液量少质稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，不见羊齿植物叶状结晶，则早期妊娠的可能性大。
4.基础体温测定 双相型体温的妇女，高温相持续18日不见下降，早期妊娠的可能性大。高温相持续3周以上，早孕的可能性更大。
中、晚期妊娠的诊断
妊娠中期以后，子宫明显增大，能扪到胎体，感到胎动，听到胎心音，容易确诊。
有早期妊娠的经过，并逐渐感到腹部增大和自觉胎动（18-20周）
1.子宫增大：子宫随妊娠进展逐渐增大。检查腹部时，根据手测宫底高度及尺测耻上子宫长度，可以判断妊娠周数。
l 宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎或多胎等而有差异，故仅供参考。
2.胎动：胎儿在子宫内冲击子宫壁的活动称胎动。胎动是胎儿情况良好的表现。
l 孕妇于妊娠18-20周开始自觉胎动，胎动每小时约3-5次。
l 妊娠周数越多，胎动越活跃，但至妊娠末期胎动渐减少。腹壁薄且松弛的经产妇，甚至可在腹壁上看到胎动。
3.胎儿心音：于妊娠18-20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。每分钟120-160次。
l 于妊娠24周以前，胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。
l 于妊娠24周以后，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。
l 听到胎儿心音即可确诊妊娠且为活胎。
4.胎体：妊娠周数越多，胎体触得越清楚。
l 于妊娠20周以后，经腹壁可触到子宫内的胎体。
l 于妊娠24周以后，触诊时已能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。
l 胎头圆而硬，有浮球感;胎背宽而平坦;胎臀宽而软，形状略不规则;胎儿肢体小且有不规则活动。
辅助检查
l 1.超声检查：B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置，且能测量胎头双顶径等多条径线，并可观察有无胎儿体表畸形。
l 超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音。
l 了解胎儿生长发育情况
胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。
最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露
胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位。
第六章 产前保健
¡掌握围产期的定义。
¡掌握产前检查的内容，基本方法。
¡了解产前检查的意义。
¡熟悉胎盘功能检查、胎儿成熟度检查及胎儿电子监测的临床意义。
¡了解孕产期系统的保健管理和孕期营养、用药。
¡熟悉妊娠期常见症状及处理。
产前保健包括对孕妇的定期产前检查,指导孕期营养和用药，及时发现和处理异常情况；对胎儿宫内情况进行监护，保证孕妇和胎儿的健康，直至安全分娩。
从妊娠开始到分娩的整个时期，对孕妇和胎儿进行健康检查以及对孕妇进行心理上的指导，包括孕前检查、及时诊断早孕、首次产前检查和随后的产前检查。
围生医学：也称围产医学，是20世纪70年代迅速发展的一门医学，是研究围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健的一门科学，对降低围生期母儿死亡率和病残儿发病率、保障母儿健康具有重要意义。
围生期：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000克或身长≥ 35cm）至产后1周。
第一节 孕妇监护与管理
一、产前检查时间
应从确诊早孕时开始；第20周开始，共9次，分别为20、24、28、32、36、37、38、39、40周。
二、首次产前检查
（一）病史
1、年龄 2、职业 3、推算预产期：方法：末次月经第1日起，月份－3或＋9， 日期＋7（实际分娩日期与推算的预产期可能相差1~2周）4、月经史及既往孕产史 月经史：初潮年龄、月经周期 孕产史：是初产妇还是经产妇;有无流产史，流产次数，原因 经产妇：分娩次数，每次分娩的孕周，有无并发症、合并症，产程时间，有无难产史，分娩方式，产后出血、感染、有无死胎死产史、新生儿的情况、问清末次分娩或流产的时间及处理经过 5、既往史及手术史 6、本次妊娠经过 7、家族史 8、丈夫健康情况
（二）全身检查
身高、血压、体重
（三）产科检查
1、腹部检查
孕妇的体位：孕妇排空膀胱，取仰卧位，双腿屈曲稍分开，放松腹部；检查者：站在孕妇的右侧进行检查
⑴视诊：腹型、大小、有无妊娠纹、手术疤痕及水肿
⑵触诊：可以明确胎产式、胎方位，估计胎儿大小及头盆关系。腹壁紧张度、测量宫高、腹围
四步触诊法
第一步：检查者双手置于子宫底部
1、了解子宫外型及测得宫底高度→估计胎儿大小与妊娠周数是否相等
2、两手指腹相对轻推，判断宫底部的胎儿部分
第二步：检查者左右双手分别置于腹部的左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，仔细分辨胎背及四肢的位置。
第三步：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。
第四步：检查者左右手分别置于胎先露的两侧，向骨盆入口方向向下深按，再次核对胎先露的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆的程度。
⑶听诊
2、骨盆测量
⑴骨盆外测量
①髂棘间径：23-26cm ②髂嵴间径：25-28cm ③骶耻外径：18-20cm ④坐骨结节间径（出口横径）：8.8-9.5cm，平均值为9cm；（如＜8cm，应测量出口后矢状径，正常值为9cm。） ⑤出口后矢状径： 8-9cm出口横径＋后矢状径＞15cm，表明骨盆出口狭窄不明显 ⑥耻骨弓角度：正常值为90°，＜80°为异常。
⑵骨盆内测量(24-36周）体位：仰卧截石位
①对角径：12.5-13cm ②坐骨棘间径：10cm ③坐骨切迹宽度：3横指
3、阴道检查
妊娠早期：双合诊检查 妊娠中期：24周以后进行首次检查
4、肛诊
5、绘制妊娠图
（四）辅助检查
血、尿常规
¡乙肝二对半、肝功、生化检查
¡心电图、B超
¡弓型虫、风疹、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、沙眼衣源体的检查
第二节 评估胎儿健康的技术
时间：高危孕妇从妊娠32-34周开始；合并有严重并发症孕妇应从26-28周开始
监护内容：是否为高危儿、胎儿宫内情况的监护、胎盘功能检查、胎儿成熟度检查、胎儿先天畸形的宫内诊断、胎儿遗传性疾病的宫内诊断
（一）确定是否为高危儿
①孕龄＜37周或≥42周
②出生体重＜2500克
③大于孕龄儿
④生后1分钟内Apgar评分0-3分
⑤产时感染
⑥高危妊娠产妇的新生儿
⑦手术产儿
⑧新生儿的兄姐有严重的新生儿病史后新生儿期死亡
（二）胎儿宫内情况的监护
1、妊娠早期：妇科检查、B超
2、妊娠中期：宫高、腹围、B超、胎心监测
3、妊娠晚期：
⑴宫高、腹围、胎动记数、胎心监测、B超
⑵胎动记数：正常：＞30次/12h；胎儿缺氧：＜10次/12h
⑶羊膜镜检查：观察羊水性状
⑷胎儿影像学及血流动力学检测：
⑸胎儿电子监测
胎儿的电子监护
一、胎心率（FHR）的监护
胎心率两种基本变化：胎心率基线、一过性胎心率变化
1、 胎心率基线：在无胎动、无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR。
从每分钟心搏次数及FHR变异两方面对胎心率基线进行估计
FHR＞160次/分或＜120次/分，历时10分钟称为心动过速或心动过缓
FHR基线变异：基线摆动
包括胎心率的变异振幅：10-25bpm 变异频率：≥6次/分
基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现
FHR基线变平提示胎儿储备能力的丧失
¡2、一过性胎心率变化
¡加速：子宫收缩后胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续15秒，胎儿良好的表现
¡减速：随宫缩出现的暂短性胎心率减慢，分3种：
①早期减速：与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅速恢复，下降幅度＜50bpm，时间短，恢复快
②变异减速：子宫收缩开始后胎心率不一定减慢，减慢与子宫收缩无恒定的关系。
但一出现，下降迅速而且下降幅度大（＞70bpm），持续时间长短不一，恢复迅速。
③晚期减速：子宫收缩开始一段时间（多在高峰后）出现胎心率减慢，但下降缓慢，下降幅度＜50bpm，持续时间长，恢复也缓慢。
晚期减速是胎儿缺氧的表现，提示应对胎儿的安危予以高度重视。
预测胎儿宫内储备能力
1、无应激试验（NST）：持续20分钟，胎动3次以上伴胎心率加速＞15bpm，持续15秒
2、缩宫素激惹试验（OCT)，也称宫缩应激试验（CST）
OCT阴性：胎心率基线有变异，胎动后胎心率增快，无晚期减速。
阳性：超过50%宫缩有晚期减速，即使宫缩频率少于10分钟3次
¡可疑阳性：有间歇的晚期减速或有明显的变异减速
¡可疑的过度刺激：宫缩频率＞1次/2min，或每次宫缩持续时间＞90秒，每次宫缩胎心均减速
¡试验不满意：宫缩10分钟＜3次，或产生不能解释的结果
评估胎儿健康技术
（三）胎盘功能检查
1、胎动：12小时大于10次为正常
2、测孕妇尿雌三醇: >15mg/24h正常值 10-15 mg/24h为警戒值 <10mg/24h为危险值
测雌激素/肌酐（E/C）： >15为 正常值 10-15为警戒值 <10为危险值
血游离雌三醇临界值40nmol/L
3、血清HPL: 4-11mg/L正常值
4、OCT：
5、阴道脱落细胞检查
6、B超
（四）胎儿成熟度检查
1、正确推算妊娠周数
2、测宫高、腹围（胎儿体重=宫高cm×腹围cm+200g）
3、测胎儿双顶径： BPH＞8.5cm
4、羊水:卵磷脂/鞘磷脂(L/S)>2提示肺成熟 测磷酸酰甘油 羊水泡沫试验
5、羊水中 肌酐值：>176.8umol/L表示肾成熟
6、羊水中 胆红素类物质：
7、羊水中 淀粉酶
8、羊水中 脂肪细胞出现率
正常分娩
掌握决定分娩的四因素及四者之间的相互关系。。
熟悉枕先露的分娩机转。
熟悉分娩的临床经过及其处理
了解分娩的动因
定义
分娩：妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。
早 产：妊娠满28周至不满37足周间分娩
足月产：妊娠满37周至不满42足周间分娩
过期产：妊娠满42周及其后分娩
分娩动因
分娩发动原因复杂，公认是多因素
综合作用的结果
1机械性理论
2内分泌控制理论
孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素
胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动
3神经介质理论
决定分娩的四因素
产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量
产道：胎儿娩出的通道
胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形
精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激
影响分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。
若各因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩 。
正常分娩依靠产力将胎儿逼出，需要足够大的产道让胎儿通过。
产力受到胎儿大小、胎位、产道及精神心理因素的影响
决定分娩的因素：1.产力：子宫收缩力（节律性、对称性、极性、缩复作用），腹壁肌及膈肌收缩力，肛提肌收缩力。2.产道：骨产道（骨盆入口平面、中骨盆平面、骨盆出口平面、骨盆轴与骨盆倾斜度），软产道（子宫下段、宫颈、阴道及盆骨底软组织构成的弯曲通道）。3.胎儿：胎儿大小，胎位，胎儿畸形。4.精神心理因素：怕陌生的的环境，怕自己不能坚持，怕疼痛，怕出血，怕发生难产，怕胎儿性别不理想，怕胎儿畸形，怕有生命危险。
胎儿
(一)胎儿大小
胎头颅骨：在分娩过程中，通过颅骨轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩出。
(二)胎位
矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志
(三)胎儿畸形
脑积水、联体儿等
枕先露的分娩机制
分娩机制：是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。
枕左前位为例
1.衔接
1）概念：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平
2）半俯屈 ：枕额径衔接
2.下降
概念：胎头沿骨盆轴前进的动作2）贯穿分娩全过程3）呈间歇性4）观察胎头下降的速度，作为判断产程进展的重要标志之一
3.俯屈
4.内旋转：胎头到达中骨盆为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称内旋转。
5.仰伸
6.复位及外旋转：胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45度称复位。
胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向前向中线旋转45度时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋胎头仰伸转45度，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。
7.胎儿娩出
分娩的临床经过及其处理
一．先兆临产
1.假临产：宫缩不规，强度不增，可被镇静剂抑制。2.胎儿下降感3.见红：分娩发动前24-48小时，是较可靠的分娩先兆
总产程及产程分期：总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出，分为三个产程。1.第一产程：又称宫颈扩张期，指临产开始直至宫口完全扩张，及开全为止，初产妇的宫颈较紧，宫口扩张缓慢，需11~12小时，经产妇宫颈较松，宫口扩张较慢，6~8小时；处理：注意观察，画出产程图，观察项目包括子宫收缩（外监护、内监护），胎心（听诊器听取、使用胎儿监护仪），宫口扩张及胎头下降（宫口扩张曲线、胎头下降曲线、胎膜破裂、精神安慰、血压、饮食与活动、排尿与排便、肛门检查、阴道检查）。2.第二产程：又称胎儿娩出期，从宫口完全扩张到胎儿娩出的过程，初产妇需1~2小时，不应超过2小时，经产妇通常数分钟即可完成，也可有长达一小时者，但不应超过一小时；处理：密切监测胎心，指导产妇屏气，接产准备，接产（会阴撕裂的诱因、接产要领、接产步骤、会阴切开指征、会阴切开术）。3.第三产程：又称胎盘娩出期，从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程，需5~15分钟，不应超过30分钟；处理：新生儿处理（清理呼吸道、处理脐带、新生儿Apgar评分、处理新生儿），协助胎盘娩出，检查胎盘胎膜，检查软产道，预防产后出血。
新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义：
一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切
新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标
临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好
正常产褥
掌握：产褥期的临床表现；产褥期的定义。
熟悉：产褥期母体变化，特别是生殖系统，乳腺等的生理变化。
了解：产褥期的处理和保健。
概念：从胎盘娩出至产妇全身各器官除乳腺外恢复或接近正常未孕状态所需的一段时期，称产褥期，一般规定为6周。
一．生殖系统的变化
（一）子 宫
子宫复旧（involution of uterus)：胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子宫复旧。
1）宫体肌纤维缩复 2）子宫内膜再生 3）子宫血管变化 4）宫颈及子宫下段的变化
1）宫体肌纤维缩复
子宫复旧不是肌细胞数目减少，而是肌细胞缩小。(肌细胞胞浆蛋白质被分解排出，胞浆减少。裂解的蛋白及代谢产物通过肾脏排出体外)
随着肌纤维不断缩复，子宫体积及重量均逐渐减少
分娩结束时——1000g
产后1周——妊娠12周大小——500g
产后10日——降至骨盆腔内
产后2周——300g
产后6～8周——正常非孕期大小——50～60g
2）子宫内膜再生
胎盘、胎膜从蜕膜海绵层分离娩出后，遗留的蜕膜因白细胞浸润而分为两层：
表层发生变性、坏死、脱落，随恶露自阴道排出。
深层即子宫内膜基底层逐渐再生新的功能层，整个子宫的新生内膜缓慢恢复。
约于产后第3周，胎盘附着部位以外的宫腔表面均由新生内膜修复。
胎盘附着部位全部修复需至产后6周。
3）子宫血管变化
胎盘娩出后，胎盘附着面立即缩小至手掌大，面积仅为原来一半，导致开放的螺旋动脉和静脉窦压缩变窄，数小时后血管内即可有血栓形成，从而出血逐渐减少直至停止。
若胎盘附着面被新生内膜修复期间，因复旧不良出现血栓脱落，可引起晚期产后出血。
非胎盘部位妊娠期增加的大血管发生玻璃样变，逐渐吸收。
4）宫颈及子宫下段变化
1宫颈
胎盘娩出后：宫颈外口呈袖口状
产后2～3日：宫口仍可容2指
产后1周：宫颈内口关闭，宫颈管形成，很难通过1指
产后4周：宫颈完全恢复至正常形态
初产妇的宫颈外口由圆形（未产型）变为 “一” 字形横裂（已产型）
2子宫下段
产后子宫下段收缩，逐渐恢复为非孕时的子宫峡部
2阴 道
分娩后：阴道壁松弛及肌张力低 阴道腔扩大 阴道粘膜及周围组织水肿 阴道粘膜皱襞因过度伸展而减少甚至消失
产褥期：阴道壁肌张力逐渐恢复 阴道腔逐渐缩小 产后3周重新出现粘膜皱襞 但于产褥期结束时，阴道尚不能完全恢复至未孕时的紧张度
3外 阴
分娩后轻度水肿，产后2～3日内逐渐消退
会阴部若有轻度撕裂或会阴切口缝合，均能在3～5日内愈合（会阴部的血液循环丰富）
处女膜痕
4盆底组织
盆底肌及其筋膜，因分娩过度伸展使弹性减弱，且常伴有肌纤维部分撕裂。产后一周内，盆底组织水肿消失，组织张力开始逐渐恢复。
产后健身操的重要性。
若盆底肌及其筋膜发生严重撕裂造成骨盆底松弛，加之产褥期过早参加重体力劳动，可导致阴道壁膨出，甚至子宫脱垂。
二．乳房的变化
主要变化是泌乳，包括乳汁的产生及射乳
（一）乳腺泌乳的神经体液调节
（二）影响乳汁分泌的因素
（三）母乳喂养的好处
（四）乳汁
乳腺泌乳的神经体液调节
妊娠期体内E、P、胎盘生乳素升高，有利于乳腺发育及初乳形成
E的作用：
1.增加垂体PRL对乳腺的发育作用；2.对抗垂体PRL的作用，抑制乳汁分泌
随着胎盘剥离排出，产妇血中胎盘生乳素、E、P水平急剧下降
产后呈低E、高PRL水平，乳汁开始分泌
垂体PRL是泌乳的基础，但以后乳汁分泌很大程度依赖哺乳时的吸吮刺激。
吸吮刺激对乳汁分泌的作用：
1、吸吮刺激促进垂体释放PRL
2、反射性引起神经垂体释放缩宫素（缩宫素使乳腺腺泡周围的肌上皮细胞收缩，使乳汁从腺泡通过导管排至乳窦而喷射出乳汁）
所以，吸吮是保持乳腺不断泌乳的关键
吸吮刺激促进垂体释放PRL
新生儿在生后半小时内吸吮乳头：
由乳头传来的感觉信号
↓传入神经
下丘脑
↓
抑制下丘脑多巴胺及其他PRL抑制因子
↓
PRL呈脉冲式释放
↓
促进乳汁分泌
母乳喂养的好处:增进母子感情;有利于生殖器官及有关;器官组织更快恢复;提高新生儿抗病能力
乳 汁(初乳 过渡乳 成熟乳)
初乳及成熟乳均含大量免疫抗体，如SIgA,经新生儿摄入后，在胃肠道内不受胃酸及消化酶的破坏，大部分粘附于胃肠道粘膜，故母乳喂养的新生儿患肠道感染者甚少。
多数药物可经母血渗入乳汁中，故产妇于哺乳期用药时，应考虑药物对新生儿有无不良影响。
初 乳
产后7日内分泌的乳汁; 因含β-胡萝卜素，呈淡黄色 ; 因含较多有形物质，故质稠 ; 含蛋白质及矿物质较成熟乳多，尤其是分泌型IgA（SIgA） ; 脂肪和乳糖含量较成熟乳少，极易消化，是新生儿早期理想的天然食物
产后3日内乳房尚未充盈前，每次哺乳可吸出初乳2～20ml
产褥期临床表现
体温、脉搏、呼吸、血压
子宫复旧
产后宫缩痛
恶露(Lochia)
褥汗
1.体温、脉搏、呼吸、血压
体温：●多数正常
产程长致过度疲劳——最初24小时内略升高，一般不超过38℃ 。
泌乳热：产后3～4日因乳房血管、淋巴管极度充盈，乳房胀大，可有37.8～39℃的发热，一般持续4～16小时即下降，不属病态。
脉搏：正常范围内，略缓慢，60～70次/分，产后1周恢复（与子宫胎盘循环停止及卧床休息有关）
呼吸：胸式呼吸（妊娠期）——胸腹式呼吸，深慢， 14～16次/分
血压：平稳。妊娠期高血压疾病产妇的血压明显降低。
2.子宫复旧
胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底脐下1指
产后1日，因宫颈外口升至坐骨棘水平，使宫底稍上升，平脐以后每日下降1～2cm，产后10日降入骨盆腔
3.产后宫缩痛（afterpains)：在产褥早期因宫缩引起下腹部阵发性剧烈疼痛
产后1～2日出现，持续2～3日自然消失，经产妇多见，剖宫产产妇多见，哺乳时加重（哺乳时反射性缩宫素分泌增多）
4.恶露(Lochia)：产后随子宫蜕膜（特别是胎盘附着处的蜕膜）的脱落，血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露
1 血性恶露(lochia rubra)
浆液恶露(lochia serosa)
白色恶露(lochia alba)
恶露量及持续时间
1 血性恶露(lochia rubra)
色鲜红，含大量血液，量多有时有小血块，镜下见多量红细胞、坏死蜕膜及少量胎膜，持续3～4日
2 浆液恶露 (lochia serosa)
含多量浆液，色淡红，镜下见有较多的坏死蜕膜组织、宫腔渗出液、宫颈粘液、少量红细胞、白细胞，且有细菌阴道排液，持续10日左右
3.白色恶露 (lochia alba)
含大量白细胞，色泽较白，质粘稠，镜下见大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌，持续3周
正常恶露有血腥味，无臭味，
持续4～6周（血性3日——浆液10日——白色3周）
总量250～500ml，个体差异较大
若子宫复旧不全，或宫腔内残留胎盘、多量胎膜，或合并感染时，恶露量增多，血性恶露持续时间延长，并有臭味。
5.褥 汗
产褥早期，皮肤排泄功能旺盛，排出大量汗液，夜间睡眠和初醒时明显，产后1周内自行好转
第九章妊娠时限异常
n掌握：
n1、流产的定义及流产各不同阶段的临床表现及处理。
n2、流产的特殊类型（稽留流产、习惯性流产、流产感染）的临床表现
n熟悉：
n1、流产的鉴别诊断。
n2、流产的特殊类型（稽留流产、习惯性流产、流产感染）的诊断及处理。
n了解：
n流产的病因和病理变化。
定义
n妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产（abortion）。
临床类型
n（一）先兆流产
妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继之出现阵发性下腹痛或腰痛
妇科检查：宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与妊娠周数相符，妊娠有希望继续者。
结局：继续妊娠；难免流产
（二）难免流产
流产不可避免
妇科检查：宫颈口已经扩张，有时可见到胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。
（三）不全流产
妊娠产物已经部分排出体外，尚有部分残留于宫腔内，由难免流产发展而来。
妇科检查：宫颈口已经扩张，不断有血自宫颈口内流出，有时可见胎盘组织堵塞于宫颈口或部分妊娠产物排出于阴道内，部分留于宫腔内。子宫小于停经周数。
（四）完全流产
妊娠产物已经全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。
妇科检查：宫颈口关闭，子宫接近正常大小。
三种特殊情况
1、稽留流产（过期流产）：胚胎或胎儿死亡滞留子宫腔内未能及时自然排出者。
妇科检查：宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软，未闻及胎心。
2、习惯性流产：指自然流产连续发生3次或3次以上者。
复发性流产：2次
特点：每次流产多发生在同一孕期
病因：
早期：胚胎染色体异常；黄体功能不全；甲状腺功能低下等
晚期：子宫畸形或发育不全、宫颈内口松弛等。
3、流产感染：流产合并生殖器感染，各类流产多可发生。
诊断（需确定流产类型）
1、病史
①月经史和有无反复流产的病史
②近期有无停经史
③停经后有无阴道流血：流血时间、量、持续时间；有无腹痛及腹痛部位、性质、程度；阴道有无妊娠产物排出，排出组织物前有无腹痛加剧和阴道出血增多等
④有无发热、阴道分泌物有无臭味等协助判断有无感染
2、查体
全身检查：判断有无感染、贫血、休克等并发症
妇科检查：在消毒下进行：宫口、子宫、附件区等情况
3、辅助检查
B超：确定胚胎和胎儿情况，结合临床确定流产类型
激素测定：β-HCG、孕激素
判断是否妊娠及妊娠结局
鉴别诊断
处理
1、先兆流产：以安胎治疗为原则
卧床休息，禁止性生活、阴道检查
病因诊断，针对病因处理
2、难免流产：应尽早使胚胎及胎盘组织完全排除
3、不全流产：清除宫腔内残余组织
合并休克患者应抗休克治疗同时行清宫术
4、完全流产：不需要特殊处理
5、稽留流产
①术前血常规、凝血功能检查
②凝血功能正常：乙烯雌酚：5-10mg 3次/天，连用5天
小于3个月：钳刮术，若1次手术未能刮干净，为防止穿孔，可于5-7天后行2次手术 大于3个月，引产
③若凝血功能异常，应近早使用肝素、纤维蛋白原、 输新鲜血液等，待凝血功能正常后，再行引产或清宫。
6、习惯性流产：
①查明原因，若能纠正者，应于妊娠前治疗；
②原因不明，补充黄体酮或HCG；
③保胎至妊娠10周或超过以往发生流产的月份；
④卧床休息，禁止性生活；
⑤宫口松弛，于妊娠14-16周性宫颈内口环扎术。
7、流产感染：
原则：迅速控制感染；尽快清除宫内妊娠物。
①阴道流血不多，控制感染后再行清宫
②阴道流血多，抗感染和输血的同时，用卵圆钳将宫腔内残留组织夹出，不可全面搔刮宫腔；术后抗感染，待感染控制后再彻底清宫
③若合并感染性休克者，应积极抗休克
④若感染严重，或腹、盆腔有脓肿形成时，应手术引流，必要时切除子宫。
妊娠期高血压疾病
掌握：妊娠期高血压疾病的基本病理变化; 妊娠期高血压疾病发展过程中不同阶段的临床表现。
熟悉：妊娠期高血压疾病的定义及病因、高危因素;妊娠期高血压疾病的分类;妊娠期高血压疾病治疗方法的措施原则;子痫前期的症状及处理方法。
了解：硫酸镁解痉的原理; 妊娠期高血压疾病的主要并发症及其处理。
是妊娠期所特有的疾病，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷,甚至母婴死亡。
【基本病理生理】全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。
高危因素主要有：初产妇、孕妇年龄过小或大于35岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合征、糖尿病、肥胖、营养不良、低社会经济状况等。
妊娠期高血压疾病分类及临床表现：
诊断包括病情轻重、分类以及有无并发症等
1.病史:应特别重视有无头痛、视力改变、上腹部不适等 2.高血压： ≥140/90mmHg
3.蛋白尿 4.水肿 ：体重异常增加时多数患者的首发症状
解痉：首选硫酸镁
1毒性反应:正常孕妇血清镁离子浓度为0.75~1mmol/L,治疗有效血镁浓度2~3.5mmmol/L,＞5mmol/L即可发生中毒症状
中毒表现： 硫酸续过量会使呼吸及收缩功能受到抑制,危及生命
首先膝反射消失→随着血镁浓度↑出现全身肌张力减退及呼吸抑制→严重者心跳可突然停止。
2.用药前及用药过程中均应注意以下事项:
A、定时检查膝反射,膝反射必须存在 B、呼吸每分钟不少于16次
C、 尿量每24小时≥600ml,每小时≥25ml D．治疗时须备钙剂为解毒剂
D、出现现中毒时,立即静脉注射10%葡萄糖酸钙1Oml
【中止妊娠指征】①子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者②子痫前期患者孕周已超过34周③子痫前期患者孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者④子痫前期患者，孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠⑤子痫控制后2小时可考虑中止妊娠。
【子痫处理原则】控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后中止妊娠
【子痫前期治疗原则】休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监视母胎状态、适时终止妊娠
预测
预测方法较多,均在妊娠中期进行，对预测为阳性者应密切随诊
(1)平均动脉压(MAP):一般在妊娠20~28周进行MAP测定。
计算公式:(收缩压+舒张压×2)÷3≥85mmHg为阳性
(2)翻身试验(ROT):一般在妊娠26~30周进行测定
孕妇左侧卧位时测血压，待舒张压稳定后,翻身仰卧5分钟再测血压
若仰卧位舒张压较左侧卧位≥20mmHg为阳性
(3)血液流变学试验:
低血容量(血细胞比容≥0.35)
血液粘度高(全血粘度比值≥3.6;血浆粘度比值≥1.6)者
(4)尿钙排泄量: 妊娠24—34周进行
妊高征患者尿钙排泄量明显降低,仅为正常孕妇的13%—15%,
测定尿钙/肌酐(Ca/Cr)比值≤0.04 ,则有预测价值
(5)尿酸测定：
对母儿的影响
1、对孕产妇的影响：
? 胎盘早剥， ? 肺水肿，
? 凝血功能障碍， ? 脑溢血，
? 急性肾功能衰竭， ? 心衰
? HELLP综合征
（溶血，肝酶升高，血小板减少），
? 产后出血及产后血循环衰竭等并发症。
对母儿的影响
2、对胎儿的影响：
子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。
致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生儿死亡。
异位妊娠
?掌握：
?1、异位妊娠定义。
?2、输卵管妊娠的诊断（症状、体征、辅助检查）
?3、输卵管妊娠与流产、急性输卵管炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转的鉴别诊断。
?4、输卵管妊娠的治疗原则（手术及非手术治疗）。
?熟悉：输卵管妊娠的变化与结局。
?了解：
?1、输卵管妊娠的病因和分类。
?2、其他部位的异位妊娠。
32. 异位妊娠：
【定义】受精卵在子宫腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕
? 子宫的变化：增大变软。蜕膜管型：三角形，有诊断价值
【病因】
1、输卵管炎症：主要病因
2、输卵管手术
3、输卵管发育不良或功能异常
4、辅助生殖技术
5、避孕失败
6、其他
【分类】输软管妊娠（输软管妊娠占异位妊娠的95%，其中壶腹部最多见占78%，其次峡部、伞部、间质部），卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带妊娠，宫颈妊娠。
【临床表现】与受精卵着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与时间长短等有关。症状①停经 ②腹痛（主要症状）③阴道流血④昏厥与休克⑤腹部包块
【体征】①一般检查：腹腔内出血较多时呈贫血貌，通常体温正常，休克时体温低，富腔内血液吸收时体温高，但不超过38度 ②腹部检查：下腹有明显压痛及反跳痛，患侧为著，出血较多时叩诊有移动性浊音，有些下腹可触及包块，随积血并沉积可不断增大变硬③盆腔检查：阴道内常有来自宫腔的少许血液，输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，因加重对腹膜的刺激所致，输卵管妊娠的主要体征之一
【诊断】①血β-hcc测定②超声诊断③阴道后穹隆穿刺④腹腔镜检查⑤子宫内膜病理检查
【异位妊娠治疗】
1期待疗法：适用于 ①无临床症状或临床症状轻微；②异位妊娠包块直径<3cm ③血β-hCG<1000mIU/ml 并持续下降。
2药物治疗1）化学药物治疗：主要适用于早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。①无药物治疗的禁忌证②输卵管妊娠未发生破裂或流产③输卵管妊娠包块直径≤4cm④血β-hCG<2000mIU/ml⑤无明显内出血。全用常用药为甲氨喋林 2）中药治疗：本病属于血瘀少腹、不通则痛的实证，故以话血化瘀、消症为治则。
3手术治疗
1）保守治疗：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。
2）根治手术，适用于无生育要求的输卵管妊娠出血并发休克的急症患者3）腹腔镜手术：适合于输卵管妊娠未破裂或流产者
异位妊娠的鉴别诊断
外阴及阴道炎症
外阴及阴道炎症——最常见的妇科疾病
女性生殖道的自然防御功能
ü1大阴唇自然合拢，遮掩阴道口及尿道口
ü2盆底肌肉使阴道前后壁紧贴，阴道口闭合
ü3宫颈内口紧闭及粘液栓
ü4子宫内膜周期性剥脱及输卵管粘膜上皮细胞的纤毛摆动以及输卵管蠕动
5阴道生态系统/阴道的自净作用
需氧菌、厌氧菌及其它菌群形成一种平衡的生态环境—— 雌激素、乳杆菌及阴道内PH
起重要作用
外阴及阴道炎症共同特点：
临床表现—阴道分泌物增多及外阴瘙痒
诊断——临床表现，找到病原体
治疗——去除诱因、局部或/和全身用药,清除病原体；预防复发
外阴及阴道炎症不同之处：
病原体
感染方式
分泌物特点
症状的轻重
滴虫性阴道炎——病原体 阴道毛滴虫
滴虫性阴道炎——传染方式经性生活直接传染：
滴虫性阴道炎——临床表现
n症状： 稀薄的泡沫状白带及外阴瘙痒 灼热、疼痛及性交痛、不孕 多在月经前后发作
ü体征： 多量白带稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味
阴道粘膜充血，出血斑点
带虫者阴道粘膜无异常改变
滴虫性阴道炎——诊断
1 阴道炎的临床表现
2 寻找病原体
悬滴法（常用） 42%-92%
涂片法 52%-67%
培养法 95%
首选全身给药：治愈率90~95%
甲硝唑 0.4g bid ×7d
亦可2g，顿服
局部用药：治愈率≤50%
甲硝唑0.2g 阴道用，qn × 7
配偶同服，用药期间禁性交
外阴阴道假丝酵母菌病
霉菌性阴道炎VVC——病原体80-90%为白假丝酵母菌
条件致病菌
VVC——诱发因素
v常见诱因：孕妇、广谱抗生素、糖尿病、免疫抑制剂
v其他：胃肠道带菌/紧身化纤内裤/肥胖
VVC——传染途径
主要是通过阴道、口腔、肠道三部位的内源性传染，少数可通过性交直接传播或接触感染的衣物间接传染。
VVC——临床表现
v主要症状：外阴奇痒、灼痛，尿频、尿痛及性交痛，白带增多
v体征：外阴阴道潮红、水肿，外阴可见皮损（红斑、湿疹、脓疱、糜烂、溃疡）
或皲裂，白带呈稠厚豆渣状或凝乳样，阴道粘膜上白色假膜
VVC——诊断
1 临床表现，顽固病例应排除诱因
2 查找病原体
10%KOH悬滴法
细菌性阴道病——病原体 阴道内正常菌群失调使 厌氧菌数量增加 100～1000 倍所致的混合感染
细菌性阴道病——临床表现10～40%无症状
n主要症状为 匀质、稀薄白带伴鱼腥臭味及轻度外阴瘙痒或烧灼感
三种常见阴道炎的鉴别诊断
盆腔炎症疾病（PID)
盆腔炎症疾病包括：子宫内膜炎，输卵管炎，输卵管卵巢脓肿，盆腔腹膜炎
炎症局限于一个部位→几个部位输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见，多发生在性活跃期
弥漫性腹膜炎，败血症，感染性休克，若未彻底治愈：不孕/输卵管妊娠/慢性盆腔痛/炎症反复发作
临床表现：症状：多种多样，轻者：无症状，腹痛：持续性、活动或性交后加重
阴道有大量脓性分泌物，可有高热、头痛、寒战，有腹膜炎时出现恶心、腹胀、呕吐、腹泻等；经期：经量增多，经期延长；形成脓肿：压迫刺激症状，位置不同，症状不同
体征：差异较大。全身表现：急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣减弱或消失。
妇检：阴道充血，大量脓性分泌物；穹隆明显触痛，是否饱满？宫颈充血、水肿、举痛；
子宫稍大，有压痛，活动受限；双侧宫旁明显压痛，若为单纯炎症，可及增粗，若为脓肿，可及包块。
治疗原则是以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。
?选择广谱抗生素及联合用药
临床表现：不孕。异位妊娠。慢性盆腔痛。盆腔炎症疾病反复发作
生殖器结核：由结核杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核又称结核性盆腔炎
? 20～40岁的女性多发，也可见于绝经后的老年妇女
常常继发于肺结核、腹膜结核或肠结核，极少继发肾结核、骨结核。原发者罕见。
临床表现：不孕，月经失调，下腹坠痛
? 全身症状：若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲不振、体重减轻等
子宫肌瘤-女性生殖器最常见的良性肿瘤.
【肌瘤变性】肌瘤失去原有的典型特点
1.玻璃样变：最常见，剖面均匀透明样物质取代旋涡状结构。镜下病变区肌细胞消失，呈均匀透明无结构区。
2.囊性变：玻璃样变继续发展而来，肌细胞坏死液化。此时难以与卵巢囊肿相鉴别。
3.红色样变：多见于妊娠期或产褥期，为肌瘤特殊类型坏死。患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。剖面暗红色。
4.肉瘤样变：肌瘤恶变为肉瘤恶变率低，多见于年龄较大妇女。肌瘤短期内迅速长大或伴不规则阴道流血者及绝境后妇女肌瘤增大者应烤虑此种可能。恶变后与周围组织界限不清。
5.钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤及绝境后妇女。X线可见钙化阴影。
【表现】
1症状：多无明显症状，体检时发现。症状与肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。
常见症状：
①精量增多及经期延长 长期可至乏力、心悸等。
②下浮包块 巨大的粘膜下肌瘤可脱出阴道外。
③白带增多
④压迫症状 如膀胱刺激征、便秘等，阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展，可压迫输尿管使上泌尿路受阻，形成输尿管扩张或肾盂积水。
⑤常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。可引起不孕或流产。
2体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性相关。大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实质球星状肿块与子宫有蒂相连。黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出宫颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口有肿物，表面光滑粉红色，别院清楚。伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。
子宫内膜癌
本课重点
l临床特点和分期
l诊断方法
l治疗原则
临床表现
Clinical Finding
l内膜癌虽可发生于任何年龄。
l但基本上是一种老年妇女的肿瘤。
l也就是绝经后妇女多见，平均年龄在55岁上下。
l内膜癌好发年龄比子宫颈癌推迟10年。
那么早期无症状，一旦出现则表现为：
1、阴道流血：特点是绝经后出血，至于尚未绝经者则表现为不规则阴道流血，量一般不多，有的仅表现经期延长。
2、阴道排液：阴道分泌物多，早期浆液性水样，有时有味，但远不及宫颈癌臭，或血性白带。分泌物异常为瘤体渗出或继发感染之结果。
3、疼痛：疼痛在内膜癌病人并不多见。
4、全身症状：贫血、消瘦、恶病质、发热及全身衰竭等。
体征：
内膜癌阳性体征不多，约半数以上有子宫增大，但这种增大多属轻度，宫体一般稍软而均匀。
诊断( Diagnosis)
除了临床表现及病史外，最后确诊须根据分段诊刮病理结果。
1、子宫内膜检查：
l确诊的最后依据,最常用的方法。
为了弄清病变是否累及颈管,刮宫时分别从颈管和宫腔获得组织,即分段诊刮(Fractional
2、宫腔镜检查（Hysteroscopy）
可直视宫腔，若见病灶生长，能直接观察大小、部位、形态，并取活检，临床常见。
3、B超 (Pelvic Ultrasound)
早期：虽然子宫大小正常，但宫腔线紊乱中断。
典型：宫腔内见实质不均的回升区，形态不规则，宫腔线消失,有时见肌层不 规则回声紊乱区，说明浸润肌层。
4、细胞学检查（Cytology）
从穹隆处及宫口处取材，涂片寻找瘤细胞阳性率不高。用吸管或宫腔刷放入宫腔吸取分泌物涂片阳性率可达90％。最后确珍仍须根据病理结果。
5、CT、MRI
主要用于观察宫腔、颈部病变，特别是肌层的浸润的深度，以及淋巴结转移等，但小于2cm直径的淋巴结难以确认。
治疗原则：
应根据其子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定，以手术、放疗、药物治疗，首选的治疗方法为手术。
子宫内膜腺癌--总结
Ø妇科恶性肿瘤中常见类型
Ø予后较好
Ø病因：雌激素无孕激素对抗的长期持续刺激
Ø预防：在一部分病例是可行的
Ø诊断不难，但偶有混淆
Ø治疗:手术切除为主,放疗为辅,化疗和激素可能有效.有关病因及予后因素的探讨，尚须分子生物学及其他方面的研究
卵巢肿瘤
卵巢恶性肿瘤的转移途径
1、直接蔓延及腹腔种植是---主要的转移途径,
2、淋巴也是重要的转移途径,
3、血行转移少见。
其特点是即使外观为局限的肿瘤,也可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位有亚临床转移。
通过直接蔓延及腹腔种植广泛种植于盆腹膜及大网膜、横膈、肝表面。
分级和分期
① 分化1级:为高度分化: ②分化2级:为中度分化; ③分化3级:为低度分化。
组织学分级对预后的影响较组织学类型更 重要,低度分化预后最差。
Ⅰ期 肿瘤局限于卵巢
Ⅱ期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢肿瘤，伴盆腔转移
Ⅲ期 肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔外腹转移和/或局部淋巴结转移；肝包膜转移
Ⅳ期 远处转移。胸水有癌细胞，肝实质转移
【并发症】——重点
1．蒂扭转：
好发于瘤蒂长、中等大小、活动度大的肿瘤。突发下腹剧痛，伴恶心呕吐或休克；如肿瘤坏死、感染，可致发烧。有的可自然复位。手术：如坏死不可回转蒂部，直接钳夹瘤蒂下方切除；如色泽正常可行剥除术。
2．破裂：自发性破裂多为巧克力囊肿或恶性肿瘤；外伤性破裂常因腹部重击、分娩、性交、妇科检查及穿刺引起。
症状轻重不一，重者剧烈腹痛，恶心呕吐，内出血，腹膜炎等，需立即手术。
3．感染：较少见，多因肿瘤扭转、破裂引起，也可由阑尾脓肿扩散而致。有炎症的所有表现，先用抗生素控制感染，然后手术切除肿瘤。
4．恶变：良性肿瘤可以恶变，恶变早期无症状不易发现，如肿瘤迅速生长尤其为双侧性，应考虑有恶变可能。
【诊断】——重点
病史、体征、妇检、B超、腹水查脱落细胞，钡餐全胃肠透视、钡灌肠、静脉肾盂造影、CT 、MRI、腹腔镜检查、细胞穿刺活检、肿瘤标志物检测—CA125、AFP、β-hCG、E2 水平等。
诊 断
?结合病史和体征,必要的辅助检查确定:
?①盆腔肿块是否来自卵巢;
?②卵巢肿块是肿瘤还是瘤变;
?③卵巢肿瘤性质是良性还是恶性;
?④肿瘤的可能病理类型;
?⑤恶性肿瘤 的临床分期。
?良性肿瘤囊壁薄,光滑,囊内均匀;
?恶性肿瘤轮廓不规则,向周围浸润或伴腹水。
【鉴别诊断】——重点
良性：卵巢瘤样病变、炎性囊肿、子宫肌瘤、妊娠子宫、腹水等。
恶性：子宫内膜异位症、盆腔炎、结核性盆腹膜炎、邻近脏器肿瘤、 库肯勃瘤等。
上皮性肿瘤
?若向输卵管上皮分化,形成浆液性肿瘤;
?向宫颈粘膜分化,形成粘液性肿瘤;
?向子 宫内膜分化,形成子宫内膜样肿瘤。多见于中老年妇女,很少发生在青春期前和婴幼儿。
1．浆液性肿瘤：
2．粘液性肿瘤：
3．卵巢内膜样肿瘤：
4．透明细胞瘤
卵巢非上皮性肿瘤
?未分化者 为无性细胞瘤；
?胚胎多能者为胚胎癌；
?向胚胎结构分化为畸胎瘤；
?向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜癌。
功能失调性子宫出血
?功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bieeding，DUB)简称功血，为妇科常见病，属异常子宫出血范畴（abnormal uterine bleeding,AUB)是指调节生殖的神经内分泌机制失常引起异常子宫出血
一、无排卵性功能失调性子宫出血
1.病因和病理生理：1）机体受内部和外界各种因素如：精神过度紧张、恐惧、环境和气候、营养不良，卵巢不排卵
2）好发于青春期和围绝经期妇女（二者不能形成排卵前LH分泌高峰），但也可发生于生育年龄
1.青春期：下丘脑-垂体的调节功能未臻成熟，它们与卵巢间尚未建立稳定的周期性调节。特点 FSH呈持续低水平，无LH峰形成
2.围绝经期：卵巢功能衰竭，对FSH反应低下，E2 分泌量锐减，FSH水平升高，亦不能形成LH峰
子宫内膜病理改变
子宫内膜受单一雌激素刺激出现雌激素撤退出血或突破性出血。
（1）增生期子宫内膜：多见
（2）子宫内膜增生过长
1）简单型增生过长：腺囊型增生过长
2）复杂型增生过长：腺瘤型增生过长
3）不典型增生过长：癌前期病变
（3）萎缩型子宫内膜：少数
常见临床症状是月经紊乱或不规则子宫出血：特点是三不规（月经周期紊乱、经期长短不一、出血量多少不定）
诊断性刮宫：
a）适应症： ①年龄>35岁； ②药物治疗无效；③存在子宫内膜癌高危因素异常子宫出血
药物治疗：一线治疗（性激素药物）
1）青春期、生育年龄：止血、调经、促排卵
2）绝经过渡期：止血、调经、减少经量
辅助检查
1）诊断性刮宫：a）适应症： ①年龄>35岁； ②药物治疗无效；③存在子宫内膜癌高危因素异常子宫出血 b）意义：诊断和止血 c）刮宫时间选择： d）刮宫注意事项
2） B超 3）宫腔镜检查 4）妊娠试验
5）激素测定：经前测定P值，PRL、甲状腺功能等
6）基础体温测定（BBT）：判断卵巢有无排卵
7）宫颈黏液检查：判断卵巢有无排卵 8）血红细胞记数：贫血 9）血凝功能测定
二.排卵性：
1）多见于生育年龄的妇女
2）卵巢有排卵但LH相对不足 黄体发育不全或黄体过早衰退
3）卵巢有排卵但LH持续分泌 黄体萎缩不全子宫内膜不规则脱落
临床表现
月经周期正常
经期延长达9~10天，经量增多
BBT双相，但下降缓慢
子宫内膜于月经第5~6天仍见到分泌反应的内膜
41. 维持子宫正常位置：韧带、盆底肌及其筋膜
42. 输卵管上皮细胞分为纤毛细胞、无纤毛细胞、楔形细胞、未分化细胞
43. 成年女性卵巢约4cm*3cm*1cm大小，约重5-6g。卵巢有生殖和内分泌作用
44. 卵巢表面无腹膜，由单层立方上皮覆盖，称为生发上皮。
45. 骨盆分类：女型（最常见）、扁平型、类人猿型、男型
46. 胚胎20周时，始基卵泡数量最多约700万个，以后发生退化闭锁，始基卵泡逐渐减少，新生儿出生时卵泡总数下降约200万个。经历儿童期直至青春期，卵泡数下降只剩下30万—50万个。
47. 妇女一生中一般只有400—500个卵泡发育成熟并排卵
48. 排卵多发生在下次月经来潮前14日左右
49. 下丘脑垂体：雌激素（正负反馈作用）孕激素（负反馈）
50. 受精部位：卵子停留在输卵管壶腹部与峡部连接处等待受精。整个受精过程约需24小时
51. 胎儿附属物是指胎儿以外的组织，包括胎盘、胎膜、脐带和羊水
52. 胎盘由羊膜、叶状绒毛和底蜕膜构成
53. 胎盘的功能：物质交换、代谢、防御、合成、内分泌功能
54. 循环血容量在妊娠32-34周达高峰。妊娠合并心脏病在妊娠32-34周易发生心衰，第二产程产后，易发生心衰
55. 初孕妇于妊娠20周自觉胎动，经产妇略早些感觉到，妊娠18-20周用一般听诊器经孕妇腹壁能故听到胎心音
56. 正常胎心率(FHR)为120-160bpm
57. 胎心率减速：1）早期减速：一般发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起。不受孕妇体位或吸氧而改变2）变异减速：一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起3）晚期减速：一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现
58. 决定分娩的因素：产力、产道、胎儿及精神心理因素，重力因素
59. 产力包括子宫收缩力、腹壁肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。子宫收缩力是临产后的主要产力。
60. 正常子宫收缩力的特点：节律性、对称性、极性、缩复作用
61. 分娩机制：衔接、下降、俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转、胎肩及胎儿娩出
62. 胎头下降曲线以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度
63. 胎盘附着部位全部修复需至产后6周
64. 流产临床类型：先兆流产、难免流产、不全流产、完全流产、稽留流产、习惯性流产、流产合并感染
65. 流产合并感染：流产过程中如果流血时间过长，有组织残留于子宫腔内或非法堕胎等，有可能引起宫腔内感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔及全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。
66. 过期妊娠：平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（大于等于294日）尚未分娩者，
67. 子痫处理原则：控制抽搐、血压过高时给予降压药、纠正缺氧和酸中毒、终止妊娠
68. 输卵管妊娠诊断：血β-HCG测定、超声诊断、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜检查、子宫内膜病理检查
69. 妊娠合并心脏病：妊娠期32-34周达高峰、分娩期为心脏负担最重的时期、产褥期产后3日内仍是心脏负担较重的时期
70. 心脏病孕妇孕前咨询：1）可以妊娠：心功能Ⅰ-Ⅱ级2）不宜妊娠：心功能Ⅲ-Ⅳ级
71. 乙型病毒性肝炎母婴传播途径：宫内传播、产时传播（是HBV母婴传播的主要途径）、产后传播。
72. 宫缩乏力导致产程曲线异常分类：潜伏期延长、活跃期延长、活跃期停滞（进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上）、第二产程延长、第二产程停滞、胎头下降延缓、胎头下降停滞、滞产（总产程超过24小时）
73. 臀先露是最常见的异常胎位。有脐带绕颈不能采取胸膝卧位
74. 滴虫阴道炎分泌物的典型特点：泡沫。主要治疗药物甲硝唑。
75. 外阴阴道假丝酵母菌病分泌物特征：白色绸厚呈凝乳或豆腐渣样，
76. 宫颈上皮内瘤变CIN接近90%有人乳头瘤病毒HPV
77. 宫颈上皮内瘤分：Ⅰ级：上皮下1/3层；Ⅱ级：上皮下1/3-2/3层；Ⅲ级：上皮全层
78. 鳞状细胞浸润癌占宫颈癌的80%-85%
79. 子宫内膜癌中腺癌最常见
80. 卵巢肿瘤并发症：蒂扭转、破裂、感染、恶变
81. 继发于葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养层细胞肿瘤的组织学诊断多数为侵蚀性葡萄胎，1年以上者多数为绒毛膜癌，半年至1年者绒毛膜癌和侵蚀性葡萄胎均有可能。镜下可见绒毛组织
82. 侵蚀性葡萄胎的大体检查可见于子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织。侵蚀较深时刻穿透子宫浆膜层或阔韧带
83. 子宫内膜异位症EMT最佳检查方法：腹腔镜。金标准治疗：腹腔镜确诊、手术+药物
84. 下丘脑性闭经:最常见,以功能性原因为主
85. 阴道后壁脱垂临床分度：Ⅰ度、Ⅱ度（轻型：宫颈已脱出阴道口外，宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出至阴道口外）、Ⅲ度（宫颈及宫体全部脱出至阴道口外）
1.与羊水过少有关的因素是：胎儿泌尿道畸形（2004）
2.婴儿从母体获得的抗体开始消失的月龄是：6个月以后（2003）
3.47岁妇女，自述阴部有一肿物脱出7个月。妇科检查见宫颈全部及部分宫体外露于阴道口，触之宫颈较长。本例选择恰当的手术应是：Manchester术（2004）
4.25岁初孕妇，妊娠36周，枕右前位，出现少量阴道流血，无宫缩，胎心136次／分。本例最恰当的处理方法应是：期待疗法（2005）
5.切除子宫做病理检查，光镜下见子宫壁深肌层内有大量异型的滋养层细胞浸润，并有绒毛结构，应诊断为：侵蚀性葡萄胎（1999）
6.子宫内膜异位症病最多见的部位是：卵巢（2000）
7.与痛经无关的疾病是：无排卵性功血（2001）
8.妊娠晚期心血管系统生理功能变化，不正确的是：增大的子宫压迫下腔静脉使血液回流受阻，心搏量减少（2001）
9.孕妇开始自觉胎动的时间是：妊娠18～20周（2002）
10.新生儿娩出后首先应：清理呼吸道（2003）
11.外阴部外伤后最易发生血肿的部位是：大阴唇（2000）
12.胎儿在子宫内急性缺氧初期表现为：胎动频繁（2005）
13.不协调性子宫收缩乏力的恰当处理应是：肌内注射哌替啶（2002）
14.在妊娠期间子宫肌瘤容易发生的变性是：红色变（2003）
15.确诊为女性生殖器尖锐湿疣，不适宜的治疗是：口服红霉素（2002）
16.放线菌素抗肿瘤作用机制是：抑制蛋白质生物合成（2004）
17.对于子宫的叙述正确的是：宫体与宫颈之间最狭窄的部分为子宫峡部（2005）
18.不发生周期性变化的组织是：卵巢生发上皮（1999）
19.足月妊娠时的羊水量约为：800ml（2000）
20.原发性痛经的主要机制是：前列腺素升高（2003）
21.胎盘早剥的主要病理变化是：底蜕膜出血（2002）
22.关于绒毛膜促性腺激素的叙述，正确的是：与绝经期促性腺激素合用可诱发排卵（2000）
23.子宫内膜癌最多见的病理类型是：腺癌（2004）
24.近年女性生殖系统恶性肿瘤中死亡率最高的是：卵巢癌（2005）
25.产后出血是指阴道流血量在胎儿娩出后24小时内超过：500ml（1999）
26.左侧卵巢静脉一般汇入：肾静脉（2004）
27.雌激素的生理作用，不正确的是：促进水与钠排泄（2001）
28.属于良性卵巢肿瘤的是：卵泡膜细胞瘤（2002）
29.妊娠高血压综合征的基本病变为：全身小动脉痉挛（2003）
30.老年性阴道炎的治疗可在阴道内放置少量：雌激素（2004）
31.宫内妊娠时孕妇血清绒毛膜促性腺激素高峰出现在：8～10周（2002）
32.卵子由卵巢排出后未受精，黄体开始萎缩是在排卵后的：9～10天（1999）
33.在孕妇腹壁上听诊，与母体心率相一致的音响是：子宫杂音（2001）
34.诊断侵蚀性葡萄胎的可靠依据是：葡萄胎清宫后5个月肺部出现转移灶（2002）
35.完全性葡萄胎的恶变率，国内外报道有异，我国为：14.5％（2001）
36.最常见的子宫内膜异位症病灶部位在：卵巢（2002）
37.应用高效孕激素和假孕疗法治疗子宫内膜异位症效果较差的是：子宫腺肌病（2003）
38.对于带铜V形宫内节育器，不正确的是：出血发生率低（2004）
39.输卵管绝育术的作用是：阻止精子与卵子相遇（2005）
40.普查宫颈癌时最有实用价值的检查方法是：宫颈刮片细胞学检查（1999）
41.初产妇第一产程活跃期延长是指活跃期超过：8小时（2003）
42.属于骨盆狭窄的径线是：骨盆入口前后径1Ocm（2005）
43.正常妊娠38周时的羊水量约为：1000ml（2001）
44.诊断细菌性阴道病的指标不包括：挖空细胞（2005）
45.孕妇尿中与胎盘功能关系密切的激素是：雌三醇（1999）
46.重型胎盘早剥与先兆子宫破裂共有的临床表现是：剧烈腹痛（2000）
47.短效口服避孕药含：雌激素+孕激素（2001）
48.诊断子宫内膜癌最可靠的方法是：分段诊刮（2002）
49.初孕妇自觉胎动，多数开始于：妊娠18～20周（2003）
50.宫口开全后，开始保护会阴的时机应是：胎头开始拨露时（2004）
51.口服避孕药后不规则出血，正确的处理方法是：加服少量雌激素（2005）
52.正常脐带内含有：两条脐动脉，一条脐静脉（2001）
53.月经量多或经期延长但周期基本正常，应首先考虑：子宫肌瘤（2000）
54.子宫肌瘤患者与临床症状轻重关系密切的是：肌瘤生长部位（2002）
55.心脏病孕妇最容易发生心力衰竭的时期是：妊娠32～34周（2002）
56.侵蚀性葡萄胎与绒毛膜癌最主要的区别点是：活组织镜下见有无绒毛结构（2003）
57.与妊娠高血压综合征无关的是：前置胎盘（2004）
58.提示与习惯性流产有相关性的检查是：抗磷脂抗体（2005）
59.足月妊娠时的胎心率正常值应是每分钟：120～160次（1999）
60.对于Ⅰ期梅毒的叙述不正确的是：有心血管梅毒（2000）
61.欲行全子宫加双附件切除，不需要切断的韧带是：卵巢固有韧带（2005）
62.复方短效口服避孕药的不良反应，正确的是：能使水钠潴留（2001）
63.属于卵巢性素一间质细胞肿瘤的是：颗粒细胞癌（1999）
64.子宫内膜结核最可靠的诊断依据是：子宫内膜病理活检（2000）
65.初产妇第一产程活跃期停滞是指进入活跃期后宫口不再扩张超过：2小时（2004）
66.硫酸镁中毒时最早出现的是：膝反射消失（2005）
67.心脏病孕妇容易发生心力衰竭的时期是：妊娠32～34周（1999）
68.妊娠合并急性病毒性肝炎时，昏迷前期口服新霉素是为了：减少游离氨及其他毒素的形成（2000）
69.单臀先露的两下肢姿势是：髋关节屈曲，膝关节直伸（2001）
70.胎头跨耻征阳性的初产妇于临产后检查，不可能出现的是：胎头衔接（2002）
71.与病理缩复环关系最密切的是：嵌顿性肩先露（2003）
72.在子宫内的胎儿缺氧早期表现为：胎动频繁（2004）
73.枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是：枕额径（2004）
74.宫颈糜烂的分度依据：糜烂面积（1999）
75.胎儿娩出后4分钟，产妇出现多量阴道流血，最可能的诊断应是：胎盘部分剥离（2003）
76.卵巢浆液性肿瘤来源于：卵巢的生发上皮，向输卵管上皮分化（2001）
77.对放射治疗最敏感的卵巢恶性肿瘤是：无性细胞瘤（2002）
78.宫颈癌最常见的病理类型是：鳞状细胞癌（2003）
79.易发生蒂扭转的卵巢囊肿是：皮样囊肿（2004）
80.最常见的子宫肌瘤类型是：肌壁间肌瘤（2005）
81.月经周期规则，末次月经20##年1月28日，预产期应是：20##年11月4日（1999）
82.胎头于临产后迟迟不入盆，骨盆测量径线最有价值的是：骶耻外径（2000）
83.最常见的卵巢肿瘤并发症是：蒂扭转（2001）
84.分泌雌激素的卵巢恶性肿瘤是：颗粒细胞瘤（1999）
85.正常阴道中优势菌群是：乳酸杆菌（2005）
86.在妊娠期间子宫肌瘤容易发生的变性是：红色变（2005）
87.对于短效口服避孕药的作用机制不正确的是：影响精子获能（2005）
88.最适于进行输卵管结扎术的时间是：月经后3～7天（2000）
89.妊娠高血压综合征的基本病变为：全身小动脉痉挛（1999）
91.有排卵性功血的子宫内膜变化是：分泌型子宫内膜（2004）
92.心脏病产妇胎儿娩出后应立即：腹部放置沙袋（2003）
93.能引起子宫内膜增生过长的卵巢肿瘤是：卵泡膜细胞瘤（2002）
94.治疗滴虫阴道炎最常用的药物是：甲硝唑（2001）
95.绒癌最常见的转移部位是：肺部（2002）
96.子宫内膜腺上皮细胞的核下开始出现含糖原小泡，相当于月经周期的：分泌期早期（1999）
97.按现行（FIG0，2000）的子宫内膜癌手术分期标准，ⅡB期是：侵犯宫颈间质（2003）
98.交界性或临界性肿瘤是指：形态属良性，但浸润性生长（2004）
99.子宫内膜癌的确诊方法应是：分段诊刮（2000）
100.临产后，肥皂水灌肠可用于：初产妇宫口开大3cm（2003）
101.子宫肌瘤发生红色样变常见于：妊娠期（1999）
102.孕产妇首先发生右心衰竭的疾病是：羊水栓塞（2000）
103.属于肿瘤的囊肿是：卵巢皮样囊肿（2000）
104.羊水栓塞的确诊依据是：下腔静脉中查到胎脂、胎粪（2002）
105.钳刮术中见黄色脂肪样组织，不恰当的处理是：立即行剖腹探查术（2004）
106.高泌乳素血症的药物治疗首选：溴隐亭（2000）
107.经阴道分娩时，为预防产后出血，静脉注射麦角新碱应在：胎肩娩出时（2005）
108.细菌性阴道病最常见的病原体是：加德纳尔菌（2001）
109.对于淋病的特点，不正确的是：感染最早期表现为阴道炎（2000）。
110.由于卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是：增高（1999）
111.对放射治疗最敏感的卵巢恶性肿瘤是：无性细胞瘤（2005）
112.念珠菌阴道炎的治疗，不正确的是：甲硝唑栓剂放置阴道（2004）
113.栓塞时常伴有DIC发生，主要见于：羊水栓塞（2003）
114.妊娠早期羊水的主要来源是：母血清经胎膜进入羊膜腔的透析液（2002）
115.关于女性生殖器结核，正确的是：输卵管结核多为双侧性（2001）
116.最常见于幼女和少女的卵巢肿瘤是：内胚窦瘤（2001）
117.普查宫颈癌时最有实用价值的检查方法是：宫颈刮片细胞学检查（1999）
118.胎心变化中与胎儿窘迫无关的是：胎心早期减速（2003）
119.孕妇血清绒毛膜促性腺激素（HCG）浓度达高峰是在妊娠：8～10周（2004）
120.葡萄胎患者清宫后最理想的避孕方法是：阴茎套（2003）
121.初产妇枕先露时，开始保护会阴的时间是：胎头拨露使阴唇后联合紧张时（2002）
122.卵巢功能衰竭引起卵巢性闭经，体内垂体卵泡刺激素水平应是：增高（2001）
123.与胎儿眙盘功能关系密切的激素是：雌三醇（2000）
124.重症肝炎产妇产后出血的常见原因是：凝血功能障碍（1999）
125.闭经患者用孕激素治疗出现撤药性阴道流血，表示：子宫内膜已受雌激素影响（2005）
126.大剂量硫酸镁治疗妊娠高血压综合征最早出现的中毒反应是：膝反射消失（2004）
127.确定胎儿安危最简便而较准确的方法是：胎动计数（2000）
128.唐氏综合征患儿染色体核型标准型为：47，XX，+2l（1999）
129.应首先考虑切除子宫止血的是：胎盘大部植入（2001）
130.女，28岁，足月产后5天，下腹疼痛3天，发热1天，阴道分泌物无异味，子宫增大，既往有子宫肌瘤史。本例首先考虑的诊断是：肌瘤红色样变（2004）
131.患者人工流产术后14天，仍阴道流血较多，伴下腹疼痛，体温38.5℃，双合诊子宫略大，呈球形，压痛明显。应考虑诊断是：吸宫不全（2005）
132.26岁经产妇，停经8周，下腹阵发性剧烈疼痛10小时，伴多量阴道流血，超过月经量，检查发现宫口开大近2cm.本例最恰当的处置应是：行负压吸宫术（2004）
133.初产妇，足月妊娠，宫口开全1小时30分尚未分娩。阴道检查：头先露，宫口开全，胎头位于坐骨棘水平下3cm，枕左横位，胎膜已破，羊水清，胎心率140次／分，估计胎儿重3200g。本例正确的处理应是：徒手将胎头枕部转向前方，然后阴道分娩（2003）。
134.初孕妇，26岁，于妊娠34周出现头痛、眼花。血压180／100mmHg，尿蛋白（++），眼底动静脉比为1∶2，视网膜水肿。本例诊断应是：先兆子痫（2000）
135.女，27岁，妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清1天。查体：血压180／110mmHg，尿蛋白（+），浮肿（+），胎心140次／分。肛诊子宫颈管未消失，NST为无反应型。最恰当的处理是：治疗的同时立即剖宫产(2001)