第二章 女性生殖系统解剖
?女性外生殖器包括：阴阜，大阴唇，小阴唇，阴蒂，阴道前庭，统称为外阴。
?前庭大腺正常不能触及，若腺管口闭塞，可形成前庭大腺囊肿或前庭大腺脓肿。阴道为一上宽下窄的管道；阴道后穹窿最深，与盆腔最低的直肠子宫陷肌紧密相邻，临床上可经此穿刺或引流；阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿；阴道壁黏膜层无腺体。 ?阴道：前后扁平、前短后长、上宽下窄、形成穹窿
?子宫正常位置呈前倾前屈位；宫颈与宫体的比例因年龄而异；女童期为1:2，成年妇女为2:1，老年期为1:1；子宫形态为前后略扁的倒置梨形；子宫峡部上端称解剖学内口，下端为组织学内口。
?子宫的组织结构 宫体①子宫内膜层 分三层：致密层、海绵层、基底层②子宫肌层（内环、外纵、中交叉）③子宫浆膜层
? 子宫与膀胱形成的陷凹称膀胱子宫陷凹，子宫与直肠形成的陷凹称直肠子宫陷凹（也称道格拉斯陷凹）
? 宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接处是宫颈癌的好发部位。 ? 子宫韧带共有四对：圆韧带、阔韧带、主韧带、宫骶韧带。
? 阔韧带外1/3部移行为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带，卵巢动静脉由此穿行；卵巢内侧与宫角之间的阔韧带稍增厚，称为卵巢固有韧带或卵巢韧带；若保留卵巢，应切除卵巢固有韧带。
? 根据输卵管的形态，由内向外分四个部分：间质部，峡部，壶腹部，伞部。
⑴ 女性生殖器的血供主要来自卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉、阴道内动脉，其中卵巢动脉发自腹主动脉，其余均发自髂内动脉前干。 ⑵ 子宫动脉横跨输尿管子宫，称“水从桥下流”。
⑶ 骨盆有两对重要韧带：骶结节韧带、骶棘韧带，骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度，是判断中骨盆是否狭窄的重要指标。
⑷ 两坐骨棘连线的长短是衡量中骨盆大小的重要径线，同时坐骨棘又是分娩过程中衡量胎先露部下降程度的重要标志。
⑸ 骨盆的类型包括：女型、扁平型、类人猿型、男型（易造成难产）。 ⑹临近器官 尿道 膀胱 输尿管 直肠 阑尾
第三章 女性生殖系统生理
? 根据妇女的一生的年龄和生殖内分泌变化，划分为7个阶段：胎儿期、新生儿期、儿童期、青春期、性成熟期、绝对过渡期、绝经后期。 ?月经必备条件：有功能的子宫（内膜）；激素作用于子宫内膜；激素的协调。
? 月经初潮：第一次月经来潮。
? 绝经：妇女一生中最后一次月经。 ? 月经初潮年龄多在13～14岁。
? 月经血不凝，但出血多时可出现血凝块。
? 月经周期：出血的第一日为月经周期的开始，相邻两次月经第一日的间隔时间。
? 月经周期平均28日，经量正常为30～50ml；超过80ml称为月经过多，一般月经期无特殊症状，但经期由于盆腔充血以及前列腺素的作用，有些妇女可出现下腹部和腰骶部下坠不适或子宫 收缩痛等。
? 围绝经期：卵巢功能开始衰退直至绝经后1年的时期。由于卵巢功能逐渐衰退、卵泡不能成熟及排卵，因而出现无排卵性月经。
? 绝经综合征：由于围绝经期雌激素水平降低、出现血管舒缩障碍和神经精神症状，表现为潮热、出汗、情绪不稳、不安、抑郁或烦躁、失眠。
⑴ 卵巢的基本功能：①产生卵子并排卵的生殖功能。②产生性激素的内分泌功能。
⑵ 卵泡生长过程分为：始基卵泡、窦前卵泡、窦状卵泡、排卵前卵泡。 ⑶ 在窦前卵泡阶段，颗粒细胞上出现卵泡生长发育所必须的3种特异性受体，即卵泡刺激素（FSH）受体、雌激素（E）受体、雄激素（A）受体。在窦状卵泡阶段获得LH（黄体生成素）受体 。
⑷ 排卵多发生于下次月经来潮前14日，故现有排卵后有月经。
⑸ 卵泡合成雌激素的机制：两种细胞――两种促性腺激素学说，两种细胞指卵泡膜细胞和颗粒细胞，两种促性腺激素指卵泡刺激素和黄体生成素。
⑹ 雌激素分泌有两个高峰：排卵前和黄体成熟时，前者峰高于后者；孕激素分泌只有一个高峰：黄体成熟时。
⑺ 月经周期的调节主要依靠下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）
⑻ 子宫内膜的周期性变化分三期：增殖期（月经周期第5～14日，相当于卵泡发育成熟阶段）、分泌期（月经周期第15～28日，相当于黄体期）、月经期（月经周期第1～4日）。
⑼ 雌激素和孕激素的生理作用（雌激素促进乳腺管增生、孕激素促进乳腺小叶及腺泡发育），具体在书上22～23页，重点掌握。
第四章 妊娠生理 ?妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及附属物自母体排出事妊娠的终止。
? 妊娠全过程平均约为38周，若从末次月经第一日计算，平均40周。 ? 受精后8周的人胚称为胚胎；受精后9周起称为胎儿。
? 胎儿血循环特点：胎儿体内无纯动脉血，而是动静脉混合血。进入肝、心、头部及上肢的血液含氧量较高及营养较丰富以适应需要。注入身体下半部的血液含氧量及营养较少。
?胎儿附属物包括：胎盘、胎膜、脐带、羊水。其中胎盘由羊膜，叶状绒毛膜和底蜕膜构成。
? 胎盘的功能①气体交换：在母儿间O2和CO2在胎盘中以简单扩散方式交换。②营养物质供应：葡萄糖是胎儿代谢的主要能源，以易化方式通过胎盘；氨基酸以主动运输方式通过胎盘，其浓度胎血高于母血；脂肪酸能较快地以简单扩散方式通过胎盘；电解质及维生素多以主动运输方式通过胎盘。③排出胎儿代谢物：胎儿代谢物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘送入母血，由母体排出体外。④防御功能：母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘，使胎儿在生后短期内获得被动免疫力。⑤合成功能：主要合成激素和酶。雌激素妊娠期间显著增多，主要来自胎盘及卵巢。
?妊娠足月的脐带长30~70cm，平均约55cm.。
? 羊水：妊娠早期的羊水主要来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液。中期以后，胎儿尿液成为羊水的主要来源。晚期胎儿肺参与羊水的生成，每日600~800ml从肺泡分泌至羊膜腔。pH约为7.20.
? 羊水功能：①保护胎儿：避免胎儿受到挤压，防止胎体畸形及胎肢粘连，保持羊膜腔内恒温。②保护母体：妊娠期减少胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊借助楔形水压扩张宫口和阴道；破膜后羊水滑膜和冲洗阴道，减少感染机会。
? 人绒毛膜促性腺激素hCG于受精后第6日受精卵滋养层形成时开始分泌，至妊娠8～10周血清hCG浓度达高峰。
⑴ 人胎盘生乳素即 HPL 可促进乳腺腺泡发育，雌激素刺激乳腺腺管发育，孕激素刺激乳腺腺泡发育。
⑵ 妊娠期宫体逐渐增大变软，12周后可在耻骨联合上方触及，妊娠晚期的子宫右旋。 ⑶ Braxton Hicks收缩：自妊娠12~14周起，子宫出现不规律无痛性收缩，特点为宫缩稀发、不规律和不对称，尽管其幅度及频率随妊娠进展进展而逐渐增加，直至妊娠晚期，但宫缩时宫腔内压力通常为5~25mmHg，持续不足30s，这种无痛性宫缩称为~
⑷ 子宫峡部非孕时长约1cm，临产后伸展至7~10cm，成为产道的一部分，此时称子宫下段。
⑸ 蒙氏结节（Montgomery's tubercles）:妊娠时乳晕颜色加深，其外围的皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起称~
⑹ 妊娠期母体血容量改变：循环血量于妊娠6~8周开始增加，至妊娠32~34周达到高峰，增加40%~45%，平均约增加1450ml，维持此水平直至分娩。血浆增加多于红细胞增加，血浆平均增加1000ml，红细胞平均增加450ml，出现血液稀释。
第五章 妊娠诊断
? 早期妊娠诊断的症状和体征：停经、早孕反应、尿频、乳房变化、妇科检查（黑加征）。
? 妊娠试验：受精卵着床后不久，即可用放射免疫法测出受精者血中β-hCG增高。临床上多用早早孕试纸检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可以确诊为妊娠。滋养细胞产生的hCG对诊断妊娠有极高的特异性，很少出现假阳性。
? 停经是妊娠最早的症状，但不是妊娠特有的症状。
? 早孕反应 在停经6周左右出现，多在停经12周左右自行消失。 ? 黑加征（Hegar sign）停经6~8周时，双合诊检查子宫峡部极软，感觉宫颈和宫体之间似不相连，称~
? 正常胎动每小时3~5次，正常心音每分钟120~160次。
? 鉴别子宫杂音，腹主动脉音，胎心音：前两者均与孕妇脉搏次数一致。
? 胎姿势（fetal attitude）胎儿在子宫内的姿势，称为~，正常位抬头俯屈。
? 胎产式（fetal lie）胎体纵轴与母体纵轴纵轴的关系称为~，包括纵产式，横产式，斜产式，其中纵产式最多见。 ? 胎先露（fetal presentation）最先进入骨盆入口的胎儿部分称为~，纵产式有头先露，臀先露，横产式为肩先露。
第六章 产前保健
? 我国现阶段采用围生期I来计算围生期的死亡率，围生期I：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长≥35cm）至产后1周。
? 首次产前检查的时间应从确诊早孕时开始；首次产前检查未发现异常者，应于妊娠20~36周为每4周检查一次，妊娠36周之后每周检查
一次，共行产前检查9次；高危孕妇应酌情增加产前检查次数。
? 推算预产期（EDC）按末次月经（LMP）第一日算起，月份减3或加9，日数加7，实际分娩日期与推算的预产期可能相差1~2周。
? 产前检查：触诊采用四步触诊法，在作前3步手法时，检查者面向孕妇，在作第4步手法时，检查者面向孕妇足端。
? 骨盆外侧量：①髂棘间径IS：正常值为23~26cm；②髂嵴间径IC，正常值为25~28m；③骶耻外径EC：正常值为18~20cm；④坐骨结节间径IT或称出口横径：正常值为8.5~9.5cm，若此径＜8cm，应加测出口后矢状径，若出口后矢状径与坐骨结节间径值之和＞15cm，表示骨盆出口狭窄不明显。
⑤耻骨弓角度：正常值为90°，＜80°为不正常。
? 骨盆内测量，妊娠24~36周，阴道松软时测量为宜，孕妇取仰卧截石位。①对角径DC：骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离，正常值为12.5~13cm，减去1.5~2cm为骨盆入口前后径长度，称为真结合径，正常值为11cm，骨盆入口最短前后径为产科结合径，正常值为10cm。②坐骨棘间径：中骨盆最短径线，正常值为10cm。③坐骨切迹宽度：即骶棘韧带宽度，能容纳3横指（5.5~6cm）为正常。否则为中骨盆狭窄。 胎儿宫内情况监测：
? 高危儿①孕龄＜37w或≥42w ②出生体重＜2500g ③大于孕龄儿 ④出生后一分钟Apgar评分≤3分 ⑤产时感染 ⑥高危产妇的新生儿 ⑦手术产儿 ⑧新生儿的兄姐有新生儿期死亡
妊娠晚期：?定期产检 ?胎动计数＞30次/12h为正常，＜10次/12h提示胎儿缺氧 ?羊膜镜 ?影像学，血流动力学 ?电子监护：胎心胎动宫缩间的关系。
? 胎心率基线（BFHR）是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10min以上的胎心率平均值，基线摆动表示胎儿有一定储备能力，是胎儿健康的表现。
? 受胎动，宫缩，触诊及声响等刺激，胎心率一过性变化
加速：宫缩时胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间＞15s，是胎儿良好的表现；
减速：①早期减速ED：FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升的同时开始,波谷对波峰，下降幅度＜50bpm，持续时间短，恢复快。一般发生在第一产程后期，胎头受压；
②变异减速VD：胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm）持续时间长短不一，恢复迅速。脐带受压兴奋迷走神经引起；
③晚期减速LD：FHR减速多在宫缩高峰后开始出现，波谷落后于波峰，时间30-60s，下降幅度＜50bpm，恢复时间较长，晚期减速一般认为是胎盘功能不良，胎儿缺氧的表现。
? 无应激试验NST：在无宫缩、无外界负荷刺激下，对胎儿进行心率宫缩图的观察和记录，以了解胎儿储备能力。1h至少有3次以上胎动伴胎心率加速＞15bpm，持续时间＞15s为正常（反应型）
⑴ 缩宫素激惹试验OCT或宫缩应激试验CST：诱发宫缩，记录胎心率变化，了解胎盘于宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测得胎儿储备能力。阴性提示胎盘功能良好，阳性提示胎盘功能不良。 胎儿成熟度检查：羊水泡沫试验：提示胎肺成熟。 ⑵ 胎儿体重（g）=宫高（cm）*腹围（cm）+200
第七章 正常分娩
? 早产：妊娠满28周至不满37足周期间的分娩? 足月产：妊娠满37周至不满42足周期间的分娩
? 过期产：妊娠满42周及以后的分娩 ? 决定分娩的因素包括：产力；产道；胎儿；精神心理因素。 ? 产力包括子宫收缩力（简称宫缩）、腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）和肛提肌收缩力。
? 子宫收缩力是临产后的主要动力，贯穿于分娩全过程；正常子宫收缩力特点：节律性、对称性、极性、缩复作用。
? 产道分为骨产道与软产道两部分，骨产道指真骨盆，软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆软组织构成。
? 骨盆入口平面最小径给为入口前后径，又称真结合径，平均11cm；中骨盆平面最小径线为中骨盆横径，也称坐骨棘间径，正常值平均10cm；骨盆出口平面最小径线为出口横径也称坐骨结节径，正常值平均9cm ? 骨盆轴走行：上段向下向后，中段向下，下段向下向前；骨盆倾斜度：骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60° ? 生理缩复环（physiologic retraction ring）：临产后规律的宫缩使得子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段的肌壁被牵拉越来越薄，由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者之间的子宫内面形成一环状隆起。 ⑴ 妊娠后临产过程中宫颈变化：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张；经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行。当宫口开全（10cm）时，妊娠足月胎头方能通过。 ⑵ 胎头径线：①双顶径BPD：胎头最大横径，9.3cm。②枕额径：11.3cm。③枕下前卤径：又称小斜径，为前卤中央至枕骨隆突下方相连接处之间的距离，胎头俯屈后以此通过产道，妊娠足月时平均约为9?5cm。④枕颏径：大斜径，13.3cm
⑶ 分娩机制 ● 衔接（engagement）胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接；经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前1――2周内胎头衔接。若初产妇已临产而胎头仍未衔接，应警惕存在头盆不称
● 下降（descent）胎头沿骨盆轴前进的动作称下降，下降动作贯穿于分娩全过程，下降动作呈间歇性。
● 俯屈（flextion）:下颏接近胸部，以胎头最小的枕下前卤径取代较长的枕颏径。
● 内旋转（internal rotation）胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作。
● 仰伸extention：胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点仰伸。
● 复位(restitution)胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部再向左旋转45°，称复位。继续左旋转45°以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转（external rotation） ● 胎肩胎儿娩出
⑷ 先兆临产：?假临产：宫缩持续时间短，不恒定，间歇时间长且不规律，强度不增加。宫口不扩张。给予强镇静药物能抑制宫缩 ?胎儿下降感 ?见红：发生在临产前24-48小时内，是分娩即将开始比较可靠的征象。
⑸ 临产（in labor）开始的标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30s或30s以上，间歇5-6分钟，并伴随进行性宫颈管消失，宫口扩胎先露部下降。
⑹ 总产程即分娩全过程，分3个产程：（指从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出） 第一产程：又称宫颈扩张期，指临产开始至宫口完全扩张即开全（10cm）为止。初产妇：11-12h；经产妇：6-8h 第二产程：又称胎儿娩出期，从宫口完全扩张到胎儿娩出。初产妇：1-2h，不超过2h；经产妇数分钟即可完成，不应超过1h 。
第三产程:又称胎盘娩出期，从胎儿娩出后到胎盘膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程，需5-15分钟，不应超过30分钟。
⑺ 胎膜破裂简称破膜，正常破膜多发生在宫口近全开时。
⑻ 为了细致观察产程，目前多采用产程图，横坐标为临产时间，纵坐标左侧为宫口扩张程度（cm）纵坐标右侧为先露下降程度（cm） ⑼ 宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。
潜伏期：指从临产出现规律宫缩至宫口扩张3cm，此期间扩张速度减慢，需8h ，最大时限16h；
活跃期是指宫口扩张3-10cm，此期间扩张速度加快，需4h，最大时限为8h。
⑽ 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，一”0“表达；在坐骨棘平面上1cm时，以”-1“表达；在坐骨棘平面下1cm时以”+1“表示，其余以此类推。 胎头拨露（head visible on vulval gapping）：宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大，宫缩间歇期，胎头又缩回阴道，称胎头拨露。 胎头着冠（crowning of head）:当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头不再回缩，称胎头着冠。
目前普通采用阿普加评分判断新生儿窒息及严重程度，该评分法是以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。
第八章 正常产褥
? 产褥期(puerperium)：以胎盘娩出至产妇全身器官除乳腺外恢复至正常未孕状态，包括状态和功能，所需的一段时期，称产褥期，通常规定为6周。
? 胎盘娩出后，宫底在肚脐下一指。产后第一日略上升至脐平，以后每日下降1~2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。故产后10日腹检在耻骨联合上方扪不到宫底。 ? 恶露（lochia）：产后随子宫蜕膜脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织经阴道排出，称恶露。恶露分为：①血性恶露：持续3~4日；②浆液恶露：持续10日左右；③白色恶露：约持续3周干净。
? 产褥感染（puerperal infection）是指产褥期内生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。
? 产褥病率（puerperal morbidity）是指分娩结束后24小时以后的十日内，每日用口表测四次体温，每次间隔4小时，其中2次体温达到或超过38 ℃。多由产褥感染引起，也可由泌尿系统感染、呼吸系统感染及乳腺炎等引起。
? 引起产褥感染的病原菌中以β―溶血性链球菌致病性最强，厌氧菌妊娠合并心脏病构成孕妇死亡的四大杀手。
感染多为内源性。 ? 妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化：全身小血管痉挛，全身各? 产褥的三大主症为发热、疼痛、异常恶露。 系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。 ? 股白肿：产褥感染引起血栓静脉炎时，当下肢血栓静脉炎引起静脉? 妊娠期高血压疾病分类及临床表现：
回流时，可出现肢体疼痛、肿胀，皮肤发白，习称股白肿。其本质是产①妊娠期高血压：只有血压升高未出现蛋白尿，患者一般无自觉症状； 褥感染中的血栓静脉炎。 ②子痫前期（轻度+重度）：高血压+蛋白尿；
第九章 妊娠时限异常 重度子痫前期：BP≥160/90mmHg 尿蛋白≥2.0g/24h 血清肌酐＞
? 流产（abortion）：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者，106umol plt＜100×10 9
妊娠12周前终止者称早期流产，妊娠12周至不足28周终止者，称晚 血LDH升高，血清ALT升高或ASH升高，持续性头痛，期流产。 视物模糊，持
? 自然流产的病因包括：胚胎因素、母体因素、免疫功能异常、环境 续性上腹部不适
因素，其中胚胎因素中的染色体异常时早期流产最常见的原因。 ③子痫：抽搐，可发生在产前，产时，产后，以前两者居多； ? 孕8周前的早期流产，因胎盘绒毛发育不成熟，与子宫蜕膜联系尚④慢性高血压并发子痫前期 ⑤妊娠合并慢性高血压
不牢固，胚胎绒毛易与底蜕膜分离，妊娠物多能完全排出；孕12周以
后的晚期流产，胎盘已完全形成，妊娠物也能完全排出；而孕8~12周? 子痫抽搐进展迅速，持续时间短，其间无呼吸动作，且绝大多数能时胎盘绒毛发育旺盛，与底蜕膜联系较牢固，流产的妊娠物往往不易完恢复意识；而对于脑血管意外所致抽搐一般恢复较慢，且多半意识障碍。 整排出。 ? 妊娠高血压疾病的诊断：（1）病史（2）高血压：收缩压≥140mmHg? 早期流产的临床过程表现为先出现阴道流血，而后出现腹痛；晚期或舒张压≥90mmHg;间隔4h或4h以上的两次测量舒张压≥90mmHg,也可流产的临床过程表现为先出现腹痛，而后出现阴道流血。 以诊断高血压；（3）尿蛋白：24h内尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6h? 自然流产的临床表现类型： 的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L；（4）水肿：特点是自踝部逐渐向上①先兆流产：无妊娠物排出，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，子宫大延伸的凹陷性水肿，经休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”，延及小与停经周数相符； 大腿为“++”，延及外阴及腹壁为“+++”，全身水肿或伴有水肿为“++++”；②难免流产：在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加剧，（5）辅助检查：①血液检查②电解质检查③肝肾功能检查④尿液检查或出现阴道流液（胎膜破裂）。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎⑤眼底检查
组织或胎囊堵塞于宫颈口内。子宫与妊周相符或略小。 ? 尿酸在慢性高血压患者中升高不明显，但在妊娠高血压疾病患者升③不全流产：部分妊娠物排出宫腔或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于高明显，可作为二者的鉴别点。
宫颈口；出血量大；妇科检查见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及? 妊娠期高血压疾病的预测方法：（1）平均动脉压（MAP）测定：MAP=持续性血液流出，子宫小于停经周数。 （收缩压＋2×舒张压）÷3。当MAP≥85mmHg时，表示有发生子痫前期④完全流产：妊娠物已全部排出，阴道流血渐停止，腹痛渐消失。妇科的倾向；当MAP≥14仰卧位舒张压较左侧0mmHg时，易发生脑血管意外；检查宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。 （2）翻身试验（ROT）：孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰?流产类型的鉴别诊断 卧5min再测血压，若仰卧位舒张较左侧卧位≥20mmHg,提示有子痫前期流产类型 临床表现 妇科倾向；（3）尿酸测定（＞5.9mg/L）；（4）血液流变学试验；（5）尿钙测检查 定：尿Ca/Cr≤0.04有预测子痫前期的价值。
出血量 下腹痛 组织物排出 宫颈口? 妊娠期高血压疾病的治疗：
子宫大小 ①治疗原则;争取母体可以在完全恢复健康，胎儿生后能够存活，以对先兆流产 少 无或轻 无 关闭母儿影响最小的方式中止妊娠。
与孕周相符 ②妊娠高血压的治疗：可以住院也可以住家。①休息②镇静③密切监护难免流产 增多 加重 无 松弛或扩张母儿状态④间断吸氧⑤饮食
相符或略小 ③子痫前期的治疗：应住院治疗①休息②镇静③解痉④降压⑤扩容⑥利不全流产 多 减轻 部分排出 松弛扩张、有物堵尿⑦适时终止妊娠
塞 略小 ? 硫酸镁作为解痉首选药物。①作用机制（4个机制）：镁离子抑制运完全流产 少或无 无 全部排出 关闭动神经末梢释放乙酰胆碱，阻断神经肌肉接头间的信息传导，使骨骼肌正常或稍大 松弛；镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素，抑制内皮素合成；镁离? 自然流产临床过程如下： 子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子内流，解除血管痉挛，减少血管内皮先兆流产包括继续妊娠和难免流产；难免流产包括不全流产和完全流损伤；Mg2+可提高孕妇和胎儿Hb的亲和力，改善氧代谢；
产。 ②用药指征控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防子痫前期发展为子痫；③? 3种特殊流产： 用药方案：静脉给药；根据血压情况，决定是否加用肌内注射；每日总①稽留流产：又称过期流产。指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内未能及时量25-30g; ④毒性反应：受限表现为膝反射减弱或消失；⑤注意事项：自然排出者。 a.定时检查腱反射是否减弱或消失；b.呼吸不少于16次/min; c.尿量②习惯性流产：指连续自然流产3次及3次以上者； 不少于25ml/h或600ml/24h；d.MgSO4治疗时需备钙剂，一旦出现中毒复发性流产：连续2次及2次以上的自然流产。 反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml;e.肾功能不全时应减量或停③流产合并感染 用MgSO4; f.有条件时监测血镁浓度；g.产后24 – 48 h停药
? 各种自然流产的处理： ⑴ 子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐①先兆流产：休息，加强黄体功能，随访 控制后2h后终止妊娠
②难免流产：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。 ⑵ HELLP综合征：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，，本病以溶血，③不全流产：一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组肝酶升高及血小板减少为特点；常危及母儿生命。
织。 HELLP综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定。
④完全流产：若无感染征象，不需特殊处理。 麻醉选择：禁忌阴部阻滞和硬膜外麻醉。
⑤ 稽留流产：注意凝血功能，口服雌激素后再刮宫 ⑶ 妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）：是妊娠中，晚期特有的并发症，临⑥ 习惯性流产：针对病因处理 床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征。瘙痒特点：白昼轻，夜间加剧；一般从⑦ 流产合并感染：控制感染的同时尽快清除宫内残留物，出血多时作手掌和脚掌开始，然后逐渐向肢体近端延伸甚至发展到面部，但极少侵大块组织钳夹 及粘膜。
第十章 妊娠特有疾病 ICP最主要的特异性实验室证据：血清胆酸升高。测定母血胆酸是早期
? 妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders in pregnancy）包括诊断ICP最敏感方法
妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及妊娠合并ICP若要终止妊娠，以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至慢性高血压，其中妊娠期高血压、子痫前期子痫是妊娠期的特有疾病。死亡。
本病多发生于妊娠20周以后，以高血压、尿蛋白为主要特征，可伴全第十一章 异位妊娠
身多器官功能损害或功能衰竭；严重者可出现抽搐、昏迷，甚至死亡。 ? 异位妊娠(ectopic pregnancy)：受精卵在子宫腔以外着床称为异位? 妊娠期高血压疾病史妊娠期特有的疾病，它与产褥感染，产后出血，妊娠，习称宫外孕，包括：输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，阔韧带
妊娠，宫颈妊娠。以输卵管妊娠最常见。
? 输卵管妊娠，占异位妊娠的95%左右，尤其壶腹部妊娠最多见。输卵管妊娠的结局有，输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、继发性腹腔妊娠、持续性异位妊娠。
异位妊娠的主要病因：输卵管炎症
? Arias-Stella(A-S)反应：输卵管妊娠时，有时可见子宫内膜过度增生和分泌反应，称为~ ，可能为甾体激素过度刺激所致。 ? 输卵管妊娠早期诊断主要依据临床表现：
①症状：典型症状为停经后腹痛与阴道流血。典型疼痛有隐痛或胀痛、持续性或阵发性撕裂样剧痛、肛门坠胀感、全腹疼痛、肩胛部放射痛（Danforth征）。
②体征：一般情况，腹部检查，盆腔检查（宫颈举痛或摇摆痛，子宫漂浮感，压痛附件增厚，触痛）
? 若临床表现不明显，需采用辅助检查方法：
①血B-hcG测定：比宫内妊娠低②超声诊断：子宫内无孕囊或看到假孕囊
③阴道后穹窿穿刺：抽出暗红色不凝血液④腹腔镜检查：有大量腹腔内出血或伴有休克者，禁作此检查 ⑤子宫内膜病理检查：诊断性刮宫
? 异位妊娠的治疗：期待疗法，药物治疗，手术治疗
第十二章 妊娠晚期出血
? 前置胎盘(placenta previa)：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露，称为~ 前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。 ? 前置胎盘分类：(1)完全性前置胎盘/中央性前置胎盘；(2)部分性前置胎盘； (3)边缘性前置胎盘
? 前置胎盘的典型症状为：妊娠晚期或临产时，发生无诱因，无痛性反复阴道流血。出血量越来越多，与其类型有关；体征：子宫软，无压痛；胎先露高浮，易发生胎位异常当前置胎盘附着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘血管吹风样杂音；间歇期子宫完全松弛。
? 子宫下段形成及伸展增加宫颈内口与胎盘边缘的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置胎盘，故妊娠中期发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。 ? 前置胎盘的典型腹部体征是耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音
? 产后检查胎盘与胎膜，若发现胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm，则为前置胎盘
? 前置胎盘并发症：产后出血，植入性胎盘，产褥感染，早产儿及围产儿死亡率高
? 前置胎盘处理原则：抑制宫缩，止血，纠正贫血，预防感染
? 胎盘早剥(placental abruption)：妊娠20周后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，称~。
? 胎盘早剥主要病理改变是底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理类型，胎盘早剥可分为显性，隐性，混合性3种
显性剥离：血液可冲开胎盘边缘及胎膜经宫颈管流出，表现为外出血。 隐形剥离：血液积聚于胎盘与子宫壁之间而不能外流，故无阴道流血。 混合性出血：内外出血皆有。
⑴ 子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)：又称为库弗莱子宫，胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面成紫蓝色瘀斑，称~ 子宫收缩力减弱，造成产后出血。
⑵ 胎盘早剥分3度： 1度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小；2度：胎盘剥离面为胎盘面积的1/3左右；胎儿存活； 3度：胎盘剥离面超过胎盘面积的1/2，子宫硬如板状，胎心消失
⑶ 胎盘早剥并发症：(1)DIC (2)产后出血 (3)急性肾衰 (4)羊水栓塞
⑷ 早产儿常规做会阴切开术，以防颅内出血
⑸ 保胎时间：初产妇宫口扩张4cm以内；经产妇2cm以内
第十三章 多胎妊娠
? 多胎妊娠（multiple pregnancy）：一次妊娠宫腔内同时又两个或两个以上胎儿。
双胎妊娠多见 属高危妊娠。 双胎类型：?双卵双胎：（占双胎妊娠的70%）即两个卵子分别受精形成的双胎妊娠
特点：胎盘多为两个，也可融合成一个，但血液循环各自独立，胎盘胎儿面有两个羊膜腔，中间隔着两层羊膜，两层绒毛膜；?单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双胎妊娠，分4种类型：①双羊膜囊绒毛膜单卵双胎：分裂发生在桑葚期（早期胚泡）受精后3天内，两层羊膜、两层绒毛膜，胎盘两个；②双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：分裂发生在胚泡期（最多）受精后4―8天，两层羊膜，一个胎盘；③单羊膜囊单绒毛膜单卵双胎：受精后9―13天后；④联体双胎：受精后13天后。
? 多胎妊娠的临床表现：①早孕反应较重，持续时间较长；②子宫体积明显大于单胎妊娠；③孕晚期常有呼吸困难；④常致下肢及腹壁水肿；⑤多胎妊娠期间并发症特多，包括一般的与特殊的并发症。
? 多胎妊娠并发症：㈠孕妇的并发症①妊娠期高血压疾病；②ICP；③贫血；④羊水过多；⑤胎膜早破；⑥宫缩乏力；⑦胎盘早破和前置胎盘；⑧产后出血；⑨流产；⑩胎位异常。㈡围生儿并发症①早产；②胎儿生产受限；③双胎输血综合征(TTTS)双羊膜囊单绒毛膜单卵双胎的严重并发症。通过胎盘间的动静脉吻合支，血液从动脉向静脉单向分流，使一个胎儿成为供血儿，造成供血儿贫血、血容量减少，致使生长受限、肾灌注不足、羊水过少，甚至营养不良而死亡，受血儿血容量增多、动脉压增高，各器官体积增大、胎儿体重增加，可发生充血性心衰、胎儿水肿、羊水过多；④脐带异常；⑤胎头交锁及胎头碰撞；⑥胎儿畸形。 ? 多胎妊娠分娩期处理① 临产时应备血；② 胎儿娩出前需建立静脉通道；③ 第二胎儿娩出后立即使用宫缩剂，并使其作用维持到产后2 小时以上④第一胎出生后立即断脐⑤注意胎头交锁或碰撞的处理
第十六章 胎儿窘迫与胎膜早破
? 胎儿窘迫fetal distress：胎儿在宫内有缺氧征象，危及其健康和生命者。是一种以胎儿胎盘系统的呼吸循环功能不全为主要特征的综合症状，主要发生在临产过程，也可发生在妊娠晚期。 ? 胎儿窘迫的临床表现： （1）急性胎儿窘迫
主要发生在分娩期，多因脐带因素（如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结）、胎盘早剥、宫缩强且持续时间长及产妇低血压、休克引起。 ①胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的重要标志。胎心率＞160次/分，为胎儿缺氧的初期表现。胎心率＜120次/分，为胎儿缺氧严重。 ②羊水胎粪污染：羊水Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；Ⅱ度深绿色或黄绿色，胎儿急性缺氧；Ⅲ度棕黄色，提示胎儿缺氧严重。
③胎动：急性胎儿窘迫初期，表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，直至消失。
④酸中毒：破膜后，进行胎儿头皮血血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg.
（2）慢性胎儿窘迫:①胎动减少或消失②胎儿电子监护异常③胎儿生物物理评分低④胎盘功能低下⑤羊水胎粪污染
? 胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)：临产前胎膜自然破裂称胎膜早破（一般指临产前一小时发生胎膜破裂）
? 胎膜早破临床表现：孕妇突感有较多液体从阴道流出，继而少量间断性流出，腹压增加时，羊水即流出。常与尿失禁，阴道炎溢液相鉴别。（鉴别方法;阴道液酸碱度ph≥6.5提示胎膜早破、阴道液涂片检查，羊膜镜检查）
? 胎膜早破治疗：若破膜超过12小时，应预防性使用抗生素抗感染 ? 胎膜早破预防：若宫颈内口松弛者，于妊娠14-16周行宫颈环扎术并卧床休息。
? 妊娠合并心脏病的主要死因是心力衰竭，妊娠32～34周、分娩期及产辱早期（即产后3日内）均是患心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期
? 妊娠合并心脏病者，若出现以下症状和体征应考虑为早期心力衰竭：
①轻微活动后即有胸闷、心悸、气短。②休息时心率每分钟超过110次。③夜间常因胸闷而坐起，或需到窗口呼吸新鲜空气。④肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。
? 心功能分级：I级：一般体力活动不受限制。
Ⅱ级：一般体力活动稍受限制，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。
Ⅲ级：一般体力插动显著受限制，休息时无不适．轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。
Ⅳ级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。
? 孕前咨询① 可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ―Ⅱ级，既往无心力衰竭史，亦无其他并发症者可以妊娠
② 心脏病变较重、心功能Ⅲ―Ⅳ级‘既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿性活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等
⑴ 妊娠本身不增加凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行治疗性人工流产，若超过12周，终止妊娠危险性不亚于继续妊娠，和分娩，应继续妊娠。
⑵ 心脏病孕妇不主张预防性应用洋地黄治疗心衰；禁用麦角新碱，以防静脉压升高，可用缩宫素；人工瓣膜置换术后需长期应用抗凝剂，在
妊娠后最好选用肝素而不是法华林，因法华林能通过胎盘进入母乳，有? 不协调性宫缩乏力的处理：原则是调节子宫收缩，恢复政治节律性引起胎儿畸形及胎儿新生儿出血的危险。 及其极性，给予强镇静剂，使产妇充分休息，醒后不协调性宫缩多能恢
第十九章 妊娠合并性传播疾病 复为协调性宫缩，在宫缩恢复为协调性之前，严禁应用缩宫素。
淋病---淋病奈瑟菌---头孢曲松钠； 梅毒---苍白螺旋体---青霉素；? 急产（precipitate delivery）：若产道无阻力，宫口迅速开全，分尖锐湿疣---人乳头瘤病毒 娩在段时间内结束，宫口扩张速度>5cm/h（初产妇）或10cm/h（经产妇），第二十章 产前诊断 总产程<3h结束分娩，称~。
? 产前筛查（prenatal screen） ? 强直性子宫收缩：临表：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎位
1）产前筛查试验不是确诊试验，筛查阳性结果意味患病风险升高，并触不清，胎心听不清，可出现病理性缩复环，肉眼血尿。
非诊断疾病，阴性结果提示风险无增加，并非正常。 ? 子宫痉挛性狭窄环（constriction ring of uterus）：子宫壁局部
2）目前广泛应用产前筛查的疾病有唐氏综合症和神经管畸形的筛查。 肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，持续不放松，称~。此环
3）唐氏综合症筛查：①妊娠中期摔成：通常采用三联法：即AFP，hCG，与病理缩复环不同，特点是不随宫缩上升。
游离雌三醇（uE3）。表现为AFP↓、hCG↑、uE3↓，根据三者的变化，⑴ 产道异常包括骨产道异常及软产道异常，临床上以骨产道异常多见。 结合孕妇年龄、孕龄等情况，计算出唐氏综合症风险度；②妊娠早期筛⑵ 均小骨盆（generally contracted pelvis）：骨盆外形属女性骨盆，查：超声检查的指标有胎儿颈项后通明带宽度（NT）（正常《2.5mm）。 但骨盆入口，中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常
4）产前超声检查发现胎儿存在严重结构畸形，该胎儿发生染色体畸形值2cm或更多，称~。多见于身材矮小，体形匀称的妇女。
风险大大提高，不管孕妇年龄或血清学筛查是否正常。 ⑶ 骶耻外径、对角径标示骨盆入口是否有问题，坐骨结节间径是骨盆
5）神经管畸形筛查：①血清学检查：ACOG建议所有孕妇均应在妊娠中出口平面标示
期进行血清学的AFP检查；②99%神经管畸形可通过妊娠中期超声检查⑷ 估计头盆关系：检查者将手放在耻骨联合上方，将浮动的胎头向骨获得诊断。 盆方向推压。若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，? 产前诊断（prenatal diagnosis）：又称宫内诊断或出生前诊断。 称胎头跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，
1）绝大多数染色体病在妊娠早期即因死胎、流产而被淘汰； 称胎头跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，
2）染色体病的产前诊断：①创伤性方法：a羊水穿刺：16~18孕周最佳；称胎头跨耻征阳性。骨盆出口平面问题
b绒毛穿刺取样，c经皮脐血穿刺技术/脐带穿刺；②非创伤性方法：胎⑸ 诊断为骨盆出口狭窄，不应经行试产。
儿超声波检查：水囊状淋巴管瘤--羊水穿刺指征；NT--与染色体异常有⑹ 当出现胎头水肿、颅骨重叠、囟门触及不清时，需进行阴道检查，密切关系。 借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。若耳廓朝向骨盆右方，诊断
3）产前诊断方法对母体及胎儿的影响：不足月自然流产是创伤性产前为枕后位；若耳廓朝向骨盆侧方，诊断为枕横位。
诊断方法对胎儿的最大危害。 ⑺ 在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头
第二十一章 异常分娩 枕部因强有力宫缩多能向前转135 或90 ，转成枕前位自然分娩。仅有
? 子宫收缩力异常的分类 5 ％一10 ％胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨子宫收缩乏力｛协调性（低张）原发性、继发性，不协调性（高张）｝ 盆后方或侧方，致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位 子宫收缩过强｛协调性（急产、病理缩复环），不协调性（强直性子宫⑻ 臀先露是最常见的异常胎位，臀先露以骶骨为指示点。
收缩、子宫痉挛性狭窄环）｝ 种类：单臀先露或腿直臀先露、完全臀先露或混合臀先露，不完全臀先? 子宫收缩乏力的最常见原因 头盆不称或胎位异常。 露。
? 协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）：宫缩具有正常的节律性、对⑼ 于妊娠30w前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30w后仍为臀称性和极性，但收缩力弱，持续时间长，间歇期长且不规律，宫缩高峰先露，应予以矫正。常用的矫正方法有：①胸膝卧位，②激光照射或艾时用手指压宫底部肌壁任可出现凹陷，多属继发性宫缩乏力。常见于中灸至阴穴；③外传胎位术。
骨盆和骨盆出口平面狭窄。胎先露部下降受阻，持续性枕横位或枕后位⑽ 臀先露分娩时，为了使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，使用等。 “堵”外阴方法，在“堵”的过程中，应每隔10~15民听胎心一次，并? 不协调性宫缩乏力：多见于初产妇，其特点为子宫收缩的极性倒置，注意宫口是否开全，宫口已开全再“堵”容易引起胎儿窘迫或子宫破裂。宫缩节律不协调，为无效宫缩。此种宫缩乏力多属原发性宫缩乏力，需（少、不、听、堵） 臀位助产时，脐部娩出后，一般应在2~3民娩与假临产鉴别，鉴别方法是给予强镇静剂，能使宫缩停止者为假临产。 出胎头，最长不能超过8min。
? 产程曲线异常产程图是产程监护和识别难产的重要手段，产程进展● 肩先露是最严重的异位妊娠
的标志是宫口扩胎先露部下降。宫缩乏力导致产程曲线异常有以下第二十二章 分娩期并发症
8 种： ? 产后出血（postpartum hemorrhage）：指胎儿娩出后24h内失血量①潜伏期延长（prolonged latent phase ) ：从临产规律宫缩开始至超过500ml。
宫口扩张3cm 称为潜伏期。初产妇潜伏期正常约需8 小时，最大时限1）病因：①子宫收缩乏力（最常见原因）；②胎盘因素；③软产道裂伤；16 小时，超过16 小时称为潜伏期延长 。 ④凝血功能障碍。
②活跃期延长（prolonged active phase ) ：从宫口扩张3cm 开始至2）临床表现：主要临床表现为阴道流血过多，继发失血性休克、贫血宫口开全称为活跃期。初产妇活跃期正常约需4 小时，最大时限8 小及易于发生感染，临床表现因不同病因而异。
时，若超过8 小时，而宫口扩张速度初产妇＜1 . 2cm / h ，经产妇＜3）产后出血原因的诊断：①子宫收缩乏力：常为分娩过程中宫缩乏力
1.5cm / h ，称为活跃期延长 的延续，检查宫底较高，子宫松软如袋状，甚至子宫轮廓不清，摸不到③活跃期停滞（protracted active phase ) ：进人活跃期后，宫口不宫底。②胎盘因素：胎儿娩出后10min内胎盘未娩出，阴道大量流血，再扩张达2 小时以上，称为活跃期停滞 应 ③软产道裂伤：出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红，能④第二产程延长超过1 小时尚未分娩， 称为第二产程延长 自凝。④凝血功能障碍：产妇持续阴道流血、血液不凝，可出现全身多⑤第二产程停滞（protracted second stage ) ：第二产程达1 小时胎部位出血。
头下降无进展，称为第二产程停滞。 4）处理：原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性⑥胎头下降延缓（Prolonged descent ) ：活跃期晚期及第二产程，胎休克；防止感染。
头下降速度初产妇＜1 . ocm / h ，经产妇＜2 . Ocm / h ，称为胎头①子宫收缩乏力：a.按摩子宫；b.应用宫缩剂；c宫腔纱条填塞法；d下降延缓。 结扎盆腔血管；
⑦胎头下降停滞（Protracted descent ) ：活跃期晚期胎头停留在原e.髂内动脉或子宫动脉栓塞；f.切除子宫
处不下降达1 小时以上，称为胎头下降停滞。 ②胎盘因素：疑有胎盘滞留时应立即作阴道及宫腔检查；若胎盘已剥离⑧滞产（prolonged labor ) ：总产程超过24 小时。 应立即取出胎盘；若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出；若剥离困以上8 种产程进展异常，可以单独存在，也可以合并存在 难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜；胎盘嵌顿：静? 协调性宫缩乏力的处理：首先应寻找原因：1）第一产程:①一般处脉全麻→子宫狭窄环松懈→手取胎盘；胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮理②加强子宫收缩：人工破膜（应在宫缩间歇、下次宫缩将开始时镜下）、宫术。
缩宫素静脉滴注、地西泮静脉滴注。经上处理，若产程仍五紧张或出现③软产道损伤：及时准确地修补，缝合裂伤。
胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。2）第二产程：加强宫缩、人工④凝血功能障碍：输新鲜血/成分输血；发生DIC时应尽力抢救。 助产、剖宫产术。3）第三产程：预防出血、加强宫缩、给予抗生素预⑤出血性休克处理。
防感染。 第二十三章 异常产褥
? 晚期产后出血（late puerperal hemorrhage）：产后24h 至42h 内大量阴道流血。
? 产褥期抑郁症(postparturn depression)：产妇在产褥期间出现抑郁症状。
? 产褥中暑（puerperal he）：产褥期的高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节障碍的急性热病。 ? 羊水栓塞（amniotic fluid embolism）：是在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥漫性血管内凝血（DIC），肾衰竭或猝死的严重分娩并发症。
①多发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出前后的短时间内；
②典型临床经过分三个阶段：①呼吸循环衰竭和休克；②DIC引起的出血；③急性肾衰竭。
③血涂片检查发现羊水有形物质，通常提示羊水栓塞。 ? 子宫破裂（rupture of uterus）：是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。
子宫破裂多发生于分娩期，多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。梗阻性难产是最常见的原因 临床表现：
①先兆子宫破裂：症状：下腹剧烈痛难忍，烦躁不安，呼叫，排尿困难，血尿
体征：病理性缩复环；子宫下段膨隆，压痛明显；可触及子宫圆韧带，有压痛；胎心率改变或听不清。 其中子宫病理性缩复环形成，下腹压痛，胎心率异常，血尿，是子宫先兆破裂四大主要表现。 ②子宫破裂：
a.不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂，但浆膜层完整，症状体征不明显。
b.完全性子宫破裂：子宫肌层全层破裂。症状：突感撕裂样腹痛，腹痛骤减，稍后全腹呈持续性疼痛，休克； 体征：休克表现，全腹压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，缩小宫体位于胎儿侧方，阴道可能有鲜血流出。
处理：①先兆子宫破裂：应抑制宫缩（静脉全麻）；行剖宫产术。②子宫破裂：破口修补术，子宫次全切除术，子宫全切除术。 ? 产褥病率（puerperal morbidity）：是指分娩24h 以后的10 日内，每日用口表测量体温4次，间隔时间4h ，有2次体温≥38℃ ? β溶血性链球菌致病性最强
产褥感染治疗注意：体位：采取半卧位； 感染灶行切开引流。
第二十六章 外阴及阴道炎症
? 外阴及阴道炎症是妇科最常见的疾病；正常阴道菌群以乳酸杆菌为主；外阴及阴道炎症的共同特点是阴道分泌物增多及外阴瘙痒。
? 前庭大腺炎：1）病原体侵入前庭大腺引起的炎症，称前庭大腺炎。2）前庭大腺位于两侧大阴唇后1/3深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间。3）脓肿形成后需行切开引流及造口术，并放置引流条，注意切口应足够大，避免引流不畅反复感染。
? 前庭大腺囊肿：1）因前庭大腺腺管开口部阻塞，分泌物积聚于腺腔而形成；2）治疗：行前庭大腺囊肿造口术。
? 滴虫阴道炎：1）病原体：阴道毛滴虫；2）诱因：阴道PH值改变；3）临床表现：分泌物典型特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味；检查见阴道粘膜充血，严重者有散在出血点；带虫者阴道粘膜无异常改变。4）主要治疗药物：甲硝锉及替硝锉。5）治愈标准：滴虫阴道炎常于月经后复发，故治疗后检查滴虫阴性时，仍应每次月经后复查白带，若经3次检查均为阴性，方为治愈。
? 外阴阴道假丝酵母菌病：1）病原体：主要为白假丝酵母菌。2）临床表现：阴道分泌物特征：白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样；阴道粘膜红肿，小阴唇内侧及阴道粘膜附有白色膜状物，擦除后露出红肿粘膜面。 ? 细菌性阴道病：1）为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染，但临床及病理特征无炎症改变；2）临床表现：检查见阴道粘膜无充血的炎症表现，分泌物特点为灰白色，均匀一致，稀薄，常粘附于阴道壁，但粘度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去；分泌物呈鱼腥臭味。3）治疗原则为选用抗厌氧菌药物，主要有甲硝锉、克林霉素。
? 萎缩性阴道炎：1）阴道分泌物稀薄，呈淡黄色；检查见阴道呈萎缩性改变，阴道粘膜充血，有散在小出血点或点状出血斑。2）治疗原则：抑制细菌生长，补充雌激素，增强阴道抵抗力（乳腺癌或子宫内膜癌患者，慎用雌激素制剂）。
第二十八章 盆腔炎性疾病
? 盆腔炎性疾病（PID）：1）定义：为内生殖器官及周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症；
2）常见部位：输卵管、卵巢；
3）感染途径：①沿生殖道粘膜上行蔓延（输卵管粘膜破坏严重）；②经淋巴系统蔓延（盆腔粘连较重，输卵管粘膜破坏不重）；③经血循环传播④直接蔓延。
4）病理及发布机制：①急性子宫内膜炎及子宫肌炎；②急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿；③急性盆腔腹膜炎；④急性盆腔结缔组织炎；⑤败血症及脓毒血症；⑥肝周围炎。
5）治疗：手术指征：药物治疗无效（治疗48~72h）；②脓肿持续存在；③脓肿破裂。
6）盆腔炎性疾病后遗症：包括慢性输卵管炎、输卵管积水，输卵管卵巢炎及输卵管卵巢脓肿、慢性盆腔结缔组织炎
第三十章 宫颈肿瘤
㈠ 宫颈上皮内瘤变（CIN）：是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变。 1）CIN分3级：Ⅰ级：即轻度不典型增生。异型细胞限于上皮层下1/3；Ⅱ级：即中度不典型增生。异型细胞限于上皮层的1/3~2/3；Ⅲ级：即重度不典型增生和原位癌。异型细胞几乎或全部占据上皮全层。
2）诊断：采用“三阶梯”法：细胞学检查→阴道镜检查→活切。其中宫颈刮片细胞学检查是最简单的CIN辅助检查方法；宫颈活组织检查：是确诊CIN最可靠方法。
3）治疗：CIN Ⅰ 30%可发展，建议去除病灶，病变小者用冷冻，范围大者用激光；CIN Ⅱ 可冷冻、激光，多主张锥切；CIN Ⅲ 年轻者有生育要求者锥切并严密随访，年龄大者，无生育要求者行子宫全切术。 ㈡ 宫颈癌：最常见的妇科恶性肿瘤。1）多发在移行带区。 2）病理：①鳞状细胞浸润癌（占80%~85%）：分四种类型：外生型（最常见，累及阴道）；内生型（宫颈肥大呈桶状，常累及宫旁组织）；溃疡型；颈管型（常侵入宫颈管及子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结）。②腺癌（占15%~20%）：主要组织学类型：粘液腺癌（最常见）、恶性腺瘤（又称微偏腺癌MDC）。③腺鳞癌。 3）转移途径：①直接蔓延（最常见）；②淋巴转移（一级组包括公旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结）③血行转移。
4）宫颈癌的FIGO临床分期：0期：原位癌；Ⅰ期：宫颈癌局限在子宫（分ⅠA--镜下浸润癌、ⅠB--肉眼可见癌灶局限于宫颈、或者镜下病灶>ⅠA)；Ⅱ期：肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3（ⅡA--累及阴道，无明显宫旁浸润；ⅡB--累及宫旁，无明显阴道累及）；Ⅲ期：肿瘤扩展到骨盆壁和”（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或肾无功能；Ⅳ期：起凡膀胱粘膜或直肠粘膜和（或）超过真骨盆或远处转移。
5）CIN Ⅲ作子宫全切之前需做锥切诊断以排除宫颈癌的可能；
6）治疗：采用以手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗。①手术治疗：主要用于早期宫颈癌（ⅠA~ⅡA期）患者。对于鳞癌，因卵巢分泌的激素对其无明显影响，故年轻患者均需保留卵巢；若行放疗，为防止损害卵巢，应将卵巢移位。对于腺癌，因易转移至卵巢造成播撒同时卵巢激素可促其生长，故无论年龄大小均需切除卵巢。
第三十一章 子宫肿瘤
一、 子宫肌瘤
是女性生殖器最常见的良性肿瘤，多见于30～50岁妇女，以40―50岁最多见。
【病因】病因未明，可能与女性性激素有关。 【分类】?按肌瘤生长部位：宫体肌瘤（90%）、宫颈肌瘤（10%） ?按肌瘤与子宫壁的关系：①肌壁间肌瘤：最多见②浆膜下肌瘤：包括带蒂浆膜下肌瘤、游离性肌瘤、阔韧带肌瘤③粘膜下肌瘤④多发性子宫肌瘤
【病理】?巨检：实质性球形包块，表面光滑，形成假包膜。?镜检：主要由梭行平滑肌细胞核纤维结缔组织构成。 【肌瘤变性】
肌瘤变性是肌瘤失去了原有的典型结构，常见的有：①玻璃样变：又称透明样变，最常见②囊性变③红色样变：多见于妊娠期或产褥期，患者可有剧烈腹痛伴恶心、呕吐、发热，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。肌瘤剖面为暗红色，如半熟的牛肉④肉瘤样变:多见于年龄较大妇女⑤钙化
【临床表现】①月经改变：经量增多及经期延长②下腹包块③白带增多④继发性贫血⑤压迫症状⑥不孕⑦下腹坠涨、腰酸背痛
【治疗】?非手术治疗指针：①近绝经者，有月经改变者②有内科疾病，目前不能耐受手术者③月经过多致贫血，用药后可发生闭经者④内镜手术前用药物缩小肌瘤⑤肌瘤小于两个月妊娠子宫，症状轻者
?手术治疗适应症：①有明显的症状②超过三个月子宫大小③生长迅速有恶变可能者④粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者⑤宫颈肌瘤⑥肌瘤有蒂扭转或发生感染者⑦青年妇女尚未生育，为避免影响生育⑧诊断不明确，有卵巢肿瘤可能者⑨月经过多致继发性贫血，药物治疗无效⑩有膀胱直肠压迫症状 二、 子宫内膜癌
是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。
【发病相关因素】①雌激素依赖型：其发生可能是在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下，发生子宫内膜增生症，甚至癌变。②非雌激素依赖型：发病与雌激素无明确关系。
【病理】⑾巨检：①弥散型 ②局灶型
⑿病理类型：①内膜样腺癌②腺癌伴鳞状上皮分化③浆液性腺癌④透明细胞癌
【转移途径】①直接蔓延②淋巴转移：主要转移途径③血型转移
【临床表现】①阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血②阴道排液③下腹痛及其他
【诊断】①分段刮诊是最常用、最有价值的诊断方法。先刮宫颈管，再刮宫腔。②分段刮诊＋病理组织学检查＝确诊 【治疗】
⑾手术治疗：首选。
?Ⅰ期患者应行筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术。有下列情况之一者，行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除或取样：①可疑的腹主动脉旁及髂总淋巴结及增大的盆腔淋巴结②特殊病理类型，如乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等③子宫内膜样腺癌G3④肌层浸润深度≥1/2⑤癌灶累及宫腔面积超过50%
?Ⅱ期应行全子宫或者广泛子宫切除及双附件切除术，同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术
?Ⅲ期和Ⅳ期的晚期患者手术范围也与卵巢癌相同，应行肿瘤细胞减灭术
⑿放疗⒀化疗：为晚期或复发子宫内膜癌的综合治疗措施之一
⒁孕激素治疗：主要用于晚期或复发子宫内膜癌的治疗 ⒂抗雌激素制剂治疗
第三十二章 卵巢肿瘤
概述
（一）组织学分类
①上皮性肿瘤 ②性索间质肿瘤 ③生殖细胞肿瘤 ④转移性肿瘤。其中90%为上皮性肿瘤。直接转移和腹腔种植是卵巢肿瘤主要转移途径， （四）恶性肿瘤的转移途径：直接蔓延及腹腔种植是主要转移途径，此外还有淋巴和血行转移，淋巴转移： 沿卵巢血管走行向上到腹主动脉卵巢门淋巴管到达髂内外淋巴结；圆韧带到髂外和腹股沟淋巴结 （五）恶性肿瘤的分期：
Ⅰ期：肿瘤局限于卵巢；Ⅱ期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔扩散；Ⅲ期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有显微镜证实的盆腔外腹膜转移和（或）同部淋巴结转移；Ⅳ期：超出腹腔外的远处转移 （六）并发症：
（1）蒂扭转：好发于瘤蒂较长、中等大、活动度良好，重心偏向与一侧的肿瘤，蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管组成；成熟性畸胎瘤最易发生，典型症状是体位改变后突然发生的下腹剧痛，常伴恶心，呕吐，休克。
处理：立即手术切除，
（2）破裂：自发性破裂和外伤性破裂；处理：立即剖腹探查 （3）感染：抗感染治疗后手术切除肿瘤；
（4）恶变：肿瘤迅速生长尤其双侧性，应考虑有恶变可能 （七）肿瘤标志物 （1）CA125：卵巢上皮性癌（尤其浆液性）;(2)CA199：卵巢上皮性（粘液性）；（3）血清AFP：卵巢囊瘤；（4）HCG：原发性卵巢绒毛膜癌；（5）性激素：颗粒细胞瘤，卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素
（八）1最常见的卵巢恶性肿瘤是浆液性囊腺癌 2最常见的卵巢肿瘤是卵巢上皮性肿瘤
3分泌雌激素的有颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤 4梅格斯综合征见于纤维瘤 5对放疗敏感的是无性细胞瘤
6分泌AFP的肿瘤：内胚窦瘤/卵黄囊瘤
（9）组织学分级；分化一级，高度分化。分化二级，中度分化。分化三级，低度分化。分化程度越低，恶性度越高
（二）卵巢上皮性肿瘤
最常见的卵巢肿瘤，多见于中老年妇女；分良性、交界性、恶性；交界性和肿瘤是一种低度恶性潜能肿瘤，上皮细胞增生活跃、细胞层次增加、核异性及核分裂象增加，但无间质浸润，临床表现为生长缓慢、转移率低、复发迟。 组织学类型：
（1）浆液性肿瘤：①浆液性囊腺性瘤:多为单侧；②交界性浆液性囊腺瘤：多为双侧，较少在囊内乳头状生长，多向囊外生长；③浆液性囊腺癌：多为双侧，囊实型，切面多房，腔内充满乳头，最常见卵巢恶性肿瘤。
（2）黏液性肿瘤：①黏液性囊腺瘤：多为单侧，切面常多房，破裂后可造成腹膜黏液瘤；②交界性黏液性囊腺瘤：单侧多见，常为多房；③黏液性囊腺癌：多为单侧，切面为囊实性；囊壁破损，粘液进入腹腔可形成腹腔假囊性瘤。
（3）卵巢子宫内膜样肿瘤：卵巢子宫内膜样癌，多为单侧，囊性或实性，有乳头生长，囊液为血性。镜下看多为高分化腺癌或腺棘皮癌，并发子宫内膜癌。治疗：首选手术治疗1，恶性肿瘤治疗；（1)治疗原则：手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。(2),早期患者保留生育功能的手术（单附件切除）：具备以下条件：1、肿瘤限IA期，2、对侧卵巢正常，3、细胞分化好，G1期4、患者有定期随诊条件，完成生育后推荐行全子宫和卵巢切除。6年轻，渴望生育
(3)晚期卵巢癌行肿瘤细胞减灭术，手术的主要目的是切除所有原发灶，尽可能切除所有转移灶，必要时可切除部分肠管、膀胱或脾脏等。残余肿瘤直径越小越好。对于手术不能切除的患者，可先行1~2疗程先期化疗后再进行手术。切除范围：全子宫双附件、大网膜、阑尾及转移肿瘤切除。
（4)化疗最基本原则：足量、及时、正规。以顺铂为主的联合化疗（PC、CAP、VBP方案）
腹腔内化疗 适应症：Ⅰa期（G1、G2）者外，其余手术后皆应辅以化疗。常用化疗方案 CP（CTX＋DDP）或CAP（CTX＋ADM＋DDP）方案在紫杉醇与顺铂联合化疗应用之前多年来一直被当成卵巢癌术后常规化疗方案，中位生存时间为24个月左右
(5)放疗：手术和化疗的辅助治疗 内照射 外照射
2良性肿瘤： 1患侧附件切除术 2卵巢切除术 3肿瘤剥出术 4子宫+单侧/双侧附件切除术
（三）卵巢非上皮性肿瘤（生殖细胞肿瘤，性索间质肿瘤，转移肿瘤） 一、卵巢生殖细胞肿瘤
（1）畸胎瘤，最常见卵巢肿瘤
①成熟畸胎瘤：又称为皮样囊肿，多为单侧，多为囊实性，多为单房，囊壁可见小丘样隆起向腔内突出称为“头节”，头节的上皮易恶变；为娘性肿瘤，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿，骨骼 ②未成熟畸胎瘤：恶性；多见于年轻患者（11~19岁）；复发及转移率高，但复发迟；实性；主要由原始神经组织构成；恶性程度根据未成熟组织所占比例，分化程度及神经上皮含量而定；恶性程度可呈逆转现象；以单侧为主。
（2）无性细胞瘤：中度恶性，单侧居多，右侧多于左侧，好发于青春期和生育期妇女，实性，触之如橡皮样，切面淡棕色；对放疗敏感；表现为闭经，身体多毛，第二性征发育差，5年生存略达95%/
（3）卵黄囊瘤：又名内胚窦瘤，恶性程度高；对化疗敏感；血清AFP升高，是诊断及治疗后检测的重要标志物
二、卵巢性索间质肿瘤：又称卵巢功能性肿瘤 1、颗粒细胞―间质细胞瘤
（1）颗粒细胞瘤：低度恶性肿瘤；能分泌雌激素；常合并子宫内膜增生甚至癌变；
（2）卵泡膜细胞瘤：常与颗粒细胞瘤同时存在；单侧；实性；分泌雌激素，娘性肿瘤
（3）纤维瘤：梅格斯综合征(Meigs Syndrome):纤维瘤伴有腹水或胸腔积液，称~，手术切除肿瘤后，胸腔积液，腹水自行消失，娘性肿瘤 2、支持细胞―间质细胞瘤：又称睾丸母细胞瘤，具有男性化作用 ，分泌雄激素
三、卵巢转移性肿瘤：
库肯勃瘤 （Krukenberg tumor）即印戒细胞癌，是一种特殊的卵巢转移性癌,原发部位在胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，多保持卵巢原状或者呈肾形，双侧性，实性，表面光滑，恶性度高。
第三十四章 妊娠滋养细胞疾病
根据组织学将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤，后三者又统称为滋养细胞肿瘤。
（1）葡萄胎：妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿、形成大小不一的水泡，水泡借蒂相连成串形如葡萄，称葡萄胎，也称水泡状胎块。葡萄胎分为完全性葡萄胎（占多数且有较高的恶变率）和部分性葡萄胎（恶变罕见）。
1）完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系；部分性葡萄胎的核型百分之九十以上为三倍体，若胎儿同时存在，其核型一般仍为三倍体。
2）病理特征：滋养细胞增生、间质水肿、间质内胎源性血管消失 3）临床表现：停经后阴道流血（最常见症状），停经8~12周常见，多有水泡样组织随着排出，可致贫血和感染；子宫异常增大，变软；妊娠
呕吐；孕24周前可出现妊娠高血压征象，一部分发展为子痫前期；腹痛；甲状腺功能亢进征象；卵巢黄素化囊肿（由于滋养细胞显著增生，大量hcG刺激卵巢内膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称。。。常为双侧性，切面为多房；常在水泡状胎块清除后2―4个月自行消退）
4）正常情况下，葡萄胎排空后，血清hcG稳定下降，首次降至阴性的平均时间约为9周；葡萄胎完全排空后3月，hcG仍持续（+），未降至正常范围，称为持续性葡萄胎，其中少数可自行转化为正常，多数不久即见hcG上升或出现肺部或阴道转移，可肯定已发生恶变（排除妊娠残留或再次妊娠） 5）超声检查：“落雪状”“蜂窝状”
6）处理：治疗原则为一经诊断确立，应在备血、输液条件下及时清除以防止自然排除时的大出血。清除方式为吸宫术。
吸宫术注意事项：a在输液、备血准备下，充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引；b缩宫素一般推荐在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用；c每次刮宫的刮出物必须送组织学检查，取材应注意，选择近宫壁种植部位新鲜无坏死的组织送检。
预防性化疗：不宜常规使用，须结合临床和高危因素来考虑是否进行。指征：1、年龄>40岁2、葡萄胎排除前B-HCG>100KIU/L3、葡萄胎清楚后，HCG不呈进行性下降4、子宫明显大于停经月份5、黄素化囊肿直径>6cm 6、第二次刮宫有滋养细胞高度增生7无条件随访。
7）随访:葡萄胎清宫后HCG检查每周一次，直至连续第三次正常，然后每个月一次持续至少半年，至少2年。 （2）妊娠滋养细胞肿瘤
1）继发于葡萄胎排空后半年以内的妊娠滋养细胞肿瘤的组织学诊断多数为侵蚀性葡萄胎，1年以上者多数为绒毛膜癌，半年至1年者二者均有可能，时间间隔越长，绒毛膜癌可能性越大；继发于流产、异位妊娠、足月妊娠者组织学诊断为绒毛膜癌。
2）侵蚀性葡萄胎病理特点：镜下可见绒毛结构和滋养细胞增生和分化不良；绒癌镜下不存在绒毛或水泡状结构；
3）肿瘤主要经血行播散，最常见的转移部位是肺；肺转移：胸片显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为其特点，可因肺动脉滋养细胞瘤栓引起肺梗死；阴道转移：转移灶呈紫蓝色结节；脑转移，主要致死原因。
4）临床表现：1.不规则阴道流血2、子宫复旧或不均匀增大3、卵巢黄素化囊肿4、腹痛5、假孕症状
5）诊断：1、血B-HCG测定：符合下列标准任何一项且排除妊娠残留物或妊娠即可诊断：a、血B-HCG测定4次呈平台状(-10%--+10)%，并持续三周或更长时间，即1、7、14、21日 b、血B-HCG测定三次升高（>10%）,并持续两周时间或更长，即1、7、14日 c、血B-HCG水平持续异常大六个月或更长。
6）治疗原则以化疗为主，手术和放疗为辅的综合治疗；停药指证：症状、体征消失；原发灶及转移灶消失；HCG每周一次，连续3次正常后再巩固2-3个疗程停药。
7)手术基础：化疗使HCG水平正常或接近正常。 8）随访：5年
（3）胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）
1）镜下无绒毛结构；2）手术是首选的治疗方法；
第三十五章 生殖内分泌疾病
功能失调性子宫出血
一、概念：简称功血，指由于调节生殖的神经分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在；可发生于月经初潮起至绝经期的任何年龄；分为无排卵性功血和排卵性月经失调。 二、无排卵性功能失调性子宫出血 01.病因及病理生理
?无排卵性功血好发于青春期和绝经过渡期，但也可发生于生育年龄。 ?各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素刺激且无孕酮对抗而发生雌激素突破性出血或撤退性出血。
?无排卵性功血时，异常子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关：①组织脆性增加②子宫内膜脱落不完全导致修复困难③血管结构与功能异常④凝血与纤溶异常⑤血管舒张因子异常。
（4）无排卵性功血病因：a.H-P-O轴调节障碍：青春期H-P-O轴激素间的反馈调节机制不成熟；绝经过渡期卵巢功能衰退 B其他因素：药物影响、应激、环境因素、过量的体育锻炼 02.子宫内膜病理改变
?子宫内膜增生症：①单纯型增生/腺囊型；②复杂型增生/腺瘤型；③不典型增生（不属于功血范畴）。
?增殖期子宫内膜；?萎缩型子宫内膜。
03.临床表现：临床最常见症状为子宫不规则出血，包括①月经稀发②月经过频③月经过多④月经过少⑤子宫不规则出血⑥子宫不规则过多出血⑦大量出血可致贫血性休克。 04.诊断――应采用排除法
?病史。?体格检查(包括妇科检查和全身检查，排除生殖器官及全身性器质性病变)。 ?辅助检查
①诊断性刮宫(其目的是止血和明确子宫内膜病理诊断；年龄大于35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者应行诊刮明确子宫内膜病变)；刮宫应在经前期或月经来潮6小时内进行②子宫内膜活组织检查；③超声检查；④宫腔镜检查；⑤基础体温测定(基础体温呈单相型提示无排卵)；⑥激素测定(血睾酮/催乳激素水平/甲状腺功能)；⑦妊娠试验；⑧宫颈细胞学检查；⑨血红细胞计数及血细胞比容；⑩血凝功能测定。 05.治疗
?一般治疗：对症及支持治疗。 ?药物治疗(功血的一线治疗)：1)青春期及生育年龄以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变为治疗原则。
2)止血：①止血需根据出血量选择合适的制剂和使用方法；要求性激素治疗8h内见效，24-48h内出血基本停止，对于96h以上仍不止血者应考虑更改功血诊断。
②性激素联合用药的止血效果优于单一药物，可用复方低剂量避孕药、复方单项口服避孕药、三合激素(黄体酮12.5mg/苯甲酸雌二酮1.25mg/睾酮25mg)等。
③应用大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜增长，短期内修复创面而止血，适用于急性大量出血；间断性少量长期出血者多采用生理替代剂量。 ④孕激素止血机制是使雌激素作用下持续增生的子宫内膜转化为分泌期而达到止血效果，停药后子宫内膜脱落较完全起到药物性刮宫作用，适用于体内有一定雌激素水平的患者。 ⑤雄激素使用与绝经过渡期功血。
⑥宫内孕激素释放系统：常用于治疗严重月经过多。
⑦[孕激素的使用方法]：首剂量5mg，每8小时一次，2-3日血止后每隔3日递减1/3量，直至维持量2.5-5.0mg/天，持续用至血止后21日停药，停药后3-7天发生撤药性出血。
3)调整月经周期：①雌雌孕激素序贯法/人工周期(适用于青春期及生育年龄功血内源性雌激素水平较低者)；②雌孕激素联合法(适用于生育年龄功血内源性雌激素水平较高者或绝经过渡期功血)；③后半周期疗法(适用于青春期或活组织检查为增殖期内膜出血)。
4)促排卵：对有生育要求的无排卵不孕患者可针对病因采取促排卵。 ?手术治疗：①刮宫术(适用于急性大量出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者)；②子宫内膜切除术(适用于经量多的绝经过渡期功血和经激素治疗无效且无生育要求的生育年龄功血)；③子宫切除术。 闭经
一、概念 01.闭经表现为无月经或月经停止；根据既往有无月经来潮可分为原发性闭经或继发性闭经两类。
02.原发性闭经指年龄超过16岁、第二性征已发育、月经还未来潮，或年龄超过14岁、第二性征未发育者。
03.继发性闭经指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。
04.卵巢早衰：妇女40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或医源性损伤导致卵巢功能衰竭，称为卵巢早衰。
二、病因 01.原发性闭经：多为遗传学原因或先天性发育缺陷引起。 ?第二性征存在的原发性闭经:①米勒管发育不全综合征；②雄激素不敏感综合征/睾丸女性化完全型；③对抗性卵巢综合征；④生殖道闭锁；⑤真两性畸形。
?第二性征缺乏的原发性闭经：①低促性腺激素性腺功能减退；②高促性腺激素性腺功能减退(特纳综合征/46XX单纯型生殖腺发育不全/46XY单纯型生殖腺发育不全)。
02.继发性闭经：以下丘脑性最常见，依次为垂体、卵巢及子宫性闭经。 ?下丘脑性闭经(功能性原因为主)：①精神刺激；②体重下降和神经性厌食；③运动性闭经；④药物性闭经；⑤颅咽管瘤。
?垂体性闭经：①垂体梗死(常见的为希恩综合症)，姙娠时垂体增大；②垂体肿瘤；③空蝶鞍综合症。
?卵巢性闭经：①卵巢早衰；②卵巢功能性肿瘤；③多囊卵巢综合征。长期不排卵，高雄激素血症，闭经，多毛，肥胖，不孕 ?子宫性闭经：①Asherman综合征(子宫性闭经的最常见原因)人工流产刮宫过度或产后，流产后出血刮宫损伤子宫内膜，导致宫腔粘连而闭经；②手术切除子宫或放疗破坏子宫内膜而闭经。 三、诊断
01.闭经是症状，诊断时需先寻找闭经原因，确定病变部位，然后再明确是何种疾病引起。
02.辅助检查 ?功能试验：
1)药物撤退试验(用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度)。 ①孕激素试验：天然黄体酮注射液。停药后出现撤药性出血(阳性反应)，提示子宫内膜已受一定水平雌激素影响，为Ⅰ度闭经；停药后无撤药性出血(阴性反应)应进一步行雌孕激素序贯试验。
②雌孕激素序贯试验：停药后发生撤药性出血者(+)提示子宫内膜功能正常，排除子宫性闭经，是由于体内缺少雌激素，Ⅱ度闭经，应进一步寻找原因；无撤药性出血者(-)应反复一次试验，仍无出血可诊断为子宫性闭经，是由于子宫内膜损伤所致。
2)垂体兴奋试验/GnRH刺激试验：将LHRH100ug溶于生理盐水5ml,注射后15-60分钟LH高峰值较注射前升高2-4倍说明垂体功能正常，病变在下丘脑；经多次重复试验LH值无升高或升高不显著说明垂体功能减退，如希恩综合征。
?激素测定：①血甾体激素测定(雌二醇/孕酮/睾酮)；②催乳激素及垂体促性腺激素测定；③肥胖、多毛、痤疮患者还需测定胰岛素、雄激素。诊断性刮宫
?影像学检查：①盆腔B超检查；②子宫输卵管造影；③CT或MRI；④静脉肾盂造影。
?宫腔镜检查；?腹腔镜检查；?染色体检查；?其他检查。
四、治疗?全身治疗；?激素治疗(①性激素替代治疗；②促排卵；③溴隐亭；④其他激素治疗)；?辅助生殖技术；?手术治疗。 多囊卵巢综合症（pcos）
是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征，持续性无排卵、雄激素分泌过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见原因，又称stein---leventhal综合症。
（2）临床表现: 1月经失调：为最主要症状；2不孕3多毛，痤疮4肥胖5黑棘皮症
（3）诊断1、稀发排卵或无排卵2、高雄激素的临床表现和高雄激素血症3、卵巢多囊改变::超声提示一侧或双侧卵巢直径2~9mm的卵泡>=12个，和卵巢体积>=10ml,
4、三项中符合2项并排除其他高雄激素病因，先天性肾上腺皮质增生，库兴综合征，分泌雄激素的肿瘤。血LH增高、LH/FSH比值增高是非肥胖型多囊卵巢综合征特点。
（4）治疗1一般治疗：控制饮食和增加运动，降低体重和腰围2药物治疗：调节月经周期，降低血雄激素水平，改善胰岛素抵抗，诱发排卵：氯米芬是首选。3手术治疗：腹腔镜下卵巢打孔，卵巢楔形切除术
第三十六章 子宫内膜异位症和子宫腺肌病
子宫内膜异位症（EMT）：具有活性（生长功能)的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外的部位是被称为子宫内膜异位症（EMT），简称内异症，异位内膜可以侵犯全身任何的部位，但大多数位于盆腔内,卵巢及宫骶韧带最为常见，是激素依赖性疾病。好发于生育期妇女。 一、 避
（1）本病在病理上具有良性形态学表现，但具有类似恶性肿瘤的种植，侵蚀及远处转移能力
（3）临床表现;症状包括：1、下腹痛和痛经，特点是痛经，继发性痛经，进行性加重是其典型症状，疼痛多位于下腹，腰骶和盆腔中部，可向肛门，大腿放射，月经来潮时开始，持续整个经期，第一天最痛，疼痛与部位有关，与大小无关。2、不孕3、月经异常，经量增多，经期延长，月经淋漓不尽4、性交不适，5，其他症状，肠道内异症，腹痛，腹泻等，膀胱，尿频尿急等，输尿管，腰痛，血尿等，子宫内膜异位囊肿破裂，囊内容物流入腹腔，引起急腹症，突发剧烈腹痛，伴恶心呕吐 体征 1、子宫后倾固定；2、直肠子宫陷凹，宫骶韧带触及痛性结节；3、囊性偏实不活动包块；4、阴道直肠间隙阴道后穹窿，小结节或紫蓝色斑点；
（4）诊断：育龄妇女有继发性痛经，进行性加重，不孕，或慢性盆腔痛，盆腔检查扪及与子宫相连的囊性包块或盆腔内有触痛性结节，即可初步诊断。不过，腹腔镜检查和活组织检查才能确诊和确定分期 1、影像学检查：B超可见囊肿呈圆形或椭圆形，与周围特别是子宫粘连，囊壁厚而粗糙，囊内有细小的絮状光点
2、血清Ca125值测定3、抗子宫内膜抗体4、腹腔镜检查: 是目前诊断内异症的最佳方法。金标准
（5）治疗 1目的：缩短和去除病灶，减轻和控制疼痛，治疗和促进生育，预防和减少复发强调个性化治疗：
症状轻或无症状的轻微病变选用期待治疗。有生育要求的轻度患者先行药物治疗，重者行保留生育功能手术；年轻无生育要求的重度患者可行保留卵巢功能手术，并辅以性激素治疗；症状及病变均严重的无生育要求者考虑行根治性手术。
手术治疗;腹腔镜手术时本病的首选治疗方法，目前认为以腹腔镜确诊，手术加药物为内异症的金标准治疗，手术方式有1、保留生育功能手术；2、保留卵巢功能手术；3、根治手术 女性盆底功能障碍（FPFD）性疾病包括一组因盆腔支持结构缺陷或退化、损伤及功能障碍造成的疾病。以盆腔脏器脱垂，女性压力性尿失禁和生殖道损伤为多见。 盆腔脏器脱垂（POP）：盆底组织退化、创伤、先天发育不良或某些疾病引起损伤、张力减低导致其支持功能减弱，使女性生殖器官和相邻脏器向下移位称之为盆腔脏器脱垂。 压力性尿失禁（SUI）：是指增加腹压甚至休息时，膀胱颈和尿道不能维持一定压力而有尿液溢出
阴道前壁脱垂常伴有膀胱和尿道膨出，阴道后壁脱垂常伴直肠膨出
第三十九章 不孕症与辅助生殖
不孕症（infertility）
育龄夫妇无避孕措施且有规律的性生活，共同生活一年而不能怀孕者。 （1）分原发性不孕和继发性不孕，前者指未避孕而从未妊娠者；后者指曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕者。
（2）不孕因素中，女方因素占40％，男方因素占30％―40％，男女双方因素占10％―20％，女性不孕因素中以输卵管因素最多见。
女性不孕的因素：a输卵管因素：输卵管通而不畅是最常见b排卵障碍 c子宫因素：畸形、子宫内膜异位症、宫腔粘连等d宫颈因素：粘液分泌异常等
男性不育的因素：精液异常、性功能异常、免疫因素
（3）不孕夫妇初诊第一步检查为精液常规，弱男方无异常，再进行女方检查。女性不孕的特殊检查包括：
①卵巢功能检查：B超监测，基础体温测定，宫颈黏液检查，女性激素测定等；
②输卵管通畅试验：常用方法为输卵管通液术、子宫输卵管造影及子宫输卵管超声造影，其中以输卵管造影应用最广，诊断价值最高； ③宫腔镜检查：了解宫腔内情况；
④腹腔镜检查：可行输卵管通亚甲蓝液，直视下确定输卵管是否通畅。 （4）治疗：①治疗生殖道器质性病变；②诱发排卵：氯米芬、绒毛膜促性腺激素（hcg）、尿促性腺激素（hmg）、黄体生成激素释放激素（lhrh）、溴隐亭；③免疫性不孕的治疗；④辅助生殖技术。 辅助生殖技术（ART）
是指在体外对配子和胚胎采用显微操作技术，帮助不孕夫妇受孕的一组方法，包括人工授精、体外受精-胚胎移植及其他衍生技术等 ?人工授精（AI）：是将精子通过非性交方式放入女性生殖道内使其受孕的一种一种技术，包括使用丈夫精液人工授精（AIH）和用供精者精液人工授精（AID）；目前较常用的人工授精方法为宫腔内人工授精； 宫腔内人工受精：a精液需洗涤处理去除精浆 b精子悬浮液0.3~0.5ml
c在女方排卵期实行：可分自然周期和促排卵周期 第四十一章 计划生育 ?宫内节育器（IUD）；含铜宫内节育器最常见
① 放置时间：月经净后3~7天，取出时间也为月经净后3~7天； ② 术后休息3日，2周内忌性交及盆浴；
③ 不规则阴道流血是放置IUD常见副反应，主要表现为经量增多、经期延长或少量点滴出血；腰酸坠胀
放置禁忌：1、妊娠或妊娠可疑2、生殖道急性炎症3、人工流产出血多，怀疑有妊娠组织物残留或有感染4、生殖器官肿瘤5、生殖器官畸形6、宫颈内口过松，重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂7、严重的全身性疾病8、宫腔<5.5cm或者>0.9cm9、近三个月有月经失调，阴道不规则流血10、有铜过敏史。
?激素避孕：应用女性甾体激素，最常用复方短效口服避孕药
① 作用机制：抑制排卵、改变宫颈粘液性状、改变子宫内膜形态与功能、改变输卵管的功能；
② 甾体激素避孕药的种类：口服避孕药、长效避孕药、探亲避孕药、缓释避孕药；
口服避孕药禁忌症：1、严重心血管疾病血栓性疾病不宜应用2、急慢性肝炎或肾炎3、恶性肿瘤和癌前病变4、内分泌疾病，如糖尿病、甲亢5、脯乳期禁用6、年龄＞35岁吸烟妇女禁用7、精神病长期服药8、有严重偏头痛，长期发作。 三、避孕失败的补救措施：
?人工流产术：妊娠早期（妊娠14周内）采用手术方法终止妊娠，包括负压吸引术和钳刮术；① 负压吸引术：时间：妊娠10周内② 钳刮术：时间：妊娠10~14周③ 并发症（问答题）：术中出血、子宫穿孔、人工流产综合反应、漏吸或空吸、吸宫不全、感染、羊水栓塞、远期并发症（宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等） ?药物流产：目前临床应用的药物为米非司酮配伍米索前列醇