1、鼓励学生思考质疑是建立批判性思维模式重要开端

　　学生受长期传统教育影响已经习惯了“灌输式”的教育方法，被动接受，而不知主动获取，满足于书本上固有的知识而不知如何让自己跟上信息更新的步伐。许多带教老师也发现初入临床的学生依然习惯于被动学习，能主动提问的很少。而任何批判性思维活动都是以问题展开的，是一种能动的思维过程，因此引导学生敢于提问，善于提问，是建立学生系统、整体及独立的思维意识，是形成学生批判性思维的重要环节。所以要培养学生的批判性思维意识应该从鼓励学生质疑问题开始，教师可以鼓励学生先从临床上司空见惯的一些行为和现象提出质疑，以使得学生尽快从传统的疾病到症状的教科书思维模式转到症状到疾病的临床思维模式，从而提高学生批判性思维的能力。在选修课中我们曾提供给学生这样一个猝死病例：“某男，40岁，建筑工人，平时体健。某日饭后与工友一起在宿舍玩扑克，晚11时许上床睡觉，次日早上6时被工友发现呼叫不醒，无心跳呼吸，身体已冷。”学生了解案例后，老师首先开始引导学生思考引起猝死的疾病有哪些，然后让学生用所学过的理论知识回答分析该工人可能的死亡原因，在同学们提出不同看法后，再要求其他同学质疑，质疑这里可包括同学的分析、书本知识、教师传授的知识，最后教师要对学生提出的问题认真思考后回答。

　　2、寻找新的授课方式是形成学生批判性思维的关键环节

　　CBL是PBL的一种发展，它是以病历为中心，以问题为基础，以医学生为主导，在授课老师的引导下，以小组讨论的形式去解决问题的教学模式。这种以问号开始，句号结束的教学模式，使得学生有针对性地学习，带着问题，利用身边的网络资源、书本及经验丰富的临床医生等来查阅获得所需资料。同学们在寻找对自己解决问题有用材料的过程中，提高了学生查找资料及总结问题的能力；在查找资料的过程中，通过对问题的反复思索与查询，不仅系统地建立了相关知识结构框架，更提高了自己逆向思维能力，即从疾病症状出发，寻找可能引起该种疾病的病因及诊疗手段；在提炼有用信息的过程中，也逐渐建立起自己主动思考、总结及批判性思维的能力。批判性思维要求学生主动参与教学过程。小组讨论是PBL教学模式中医学生思维得到展现的重要一步。但是，授课中我们发现，有的学生虽然理论知识学的比较扎实，而面对临床实际时，因为必修课教学课程中缺乏理论联系实践的训练，从而表现出焦虑的心情。批判性思维包括认知结构、元认知监控能力、人格特征和学科价值观四个方面[1]。自信心是人格特征的重要组成部分。那么，教师如何在小组讨论上培养学生的批判性思维呢？我认为，首先教师要充分调动学生的积极性，让学生勇于发言，敢开口说话，培养其语言表达能力，从而增强其自信心。同时，让其在和同伴进行知识的相互补充、相互提示和推理过程中，去逐步唤起学生的批判的意识，从而促进其积极地对常见疾病问题提出质疑并构建合理的思维过程，并培养其团结合作、自信、独立和积极向上的人格特征。因此，培养批判性思维能力并不是教育者的责任或是学生单方面的积极努力就可以提高的，而是需要教师和学生共同努力。

　　3、反思学习促进学生批判性思维的建立

　　批判性思维强调思维的实践性和批判性，是反思基础上的认知过程[2]。反思性教学是20世纪80年代以来兴起的一种教学活动[3]。它强调了实践对象的主动性，通过对过去经验的总结，发现新的临床问题，从而促进增强自我意识和评判性思维能力的发展。临床学生在实习过程中完成问诊、查体、诊断、鉴别诊断、治疗计划及病例书写等，才能算是达到临床实践的要求。因此，在课程结束后，我们留给学生几个猝死病历让同学们在判断和分析的过程中，引导学生从案例中发现问题，然后通过病变逐一排查，最后总结引起猝死的主要原因，并引导其将所学知识应用到真实的临床疾病中，在实践中巩固基础知识，提高学生临床实践能力和形成批判性思维。授课教师在培养学生批判性思维的教学过程中也要与时俱进，不断扩充自己的专业知识，提高自身的理论水平和实践能力，不断探索唤起学生主动参与的方法，从而帮助学生建立临床思维。

　　总之，如何使学生转变观念，从“要我学”转变为“我要学”是实现教学模式转换，培养和建立学生批判性思维，促进其主动获得知识、应用知识、制定决策从而解决临床问题的重要课题，仍需要不断探索。

　　临床医学专业的研究论文

　　【摘要】为了全面适应社会主义现代化建设和社会发展进步对医学高层次专门人才的需要，我国于1998年设置了临床医学专业学位，这是医学学位与研究生教育领域的一项重大措施，是医学高层次人才培养方案的战略性调整，它将彻底改变临床医学者的临床能力训练不足及临床能力较弱的状况，为医学应用型人才的培养开辟一条新的途径。

　　【关键词】专业能力;临床医学

　　为了培养从事实际工作的社会急需的高层次、应用型、复合型人才，临床专业学位教育以培养高层次临床医师为目标，注重临床能力的培养，要求研究生在系统掌握本学科基础理论和专业知识的基础上，掌握本学科的临床技能，并能独立处理本学科领域的常见病合并疑难病症，从而提高临床工作中分析问题、解决问题的能力。

　　1 临床医学专业现状

　　1.1 临床医学管理的不规范，制度欠完善。医师缺乏紧迫感和使命感。一是由于各医院的建设目标均为自己设定，缺少具体的量化指标和参照系，加上学科分布不一，考核较难。二是上级机关由于人力、精力等诸因素限制。对临床医学中心运行机制研究不够，缺乏有力指导和组织管理。

　　1.2 部分临床医学专业自身建设不足建设经费投入中绝大部分均用于病房和手术室改扩建、重大仪器设备购置等硬件建设，用于科学研究、新技术研发和人才培养等软件建设不足：人才流动受人事分配制度和内部运行机制制约明显;半数以上临床医学中心学科带头人已过65岁;面临扶植、培养新一代中青年学科接班人的问题。

　　1.3 部分临床医学专业作用发挥不足大部分单位为适应发展需要,不同程度地对临床用房进行大规模的改扩建。对一些新进设备的使用产生一定影响，一定程度上影响临床医学发展：临床医学专业人员的收入与所承担的工作数量、质量、风险、难度之问差距明显，各医院之间分配悬殊，直接影响人员积极性与创造性，制约了临床专业的产出，导致其作用发挥不足。

　　2 未来发展政策及建议

　　针对临床医学专业的建设,我们提出“统筹规划、科学管理、协调发展、共同进步”的发展思路。

　　2.1 实行科学管理:一是要建立科学、可行的申报、审批程序和管理细则以利于开展检查与指导，体现管理效益。主管部门既要严格临床医学专业准人，又要在之后的每一轮评审中加强动态管理，督促临床医学专业的计划落实。

　　2.2 抓紧研究建设规划,树立和落实科学发展现:一是主管部门要通过调查研究，充分论证，组织专家对临床专业的数量、结构、布局进行科学论证，正确引导处理增长与数量，质量与速度、效益的关系，本着“适度规模、适度数量、提高质量”的原则。即要有长远规划。

　　又要有近期计划。二是医院要有重点学科发展的科学规划。结合医院自身条件、市场因索、支撑条件、专科技术等方面，在多专业普遍提高的基础上，充分选择论证重点发展专业。

　　2.3 建立临床医学中心:由于临床医学中心研究在当地具有专科技术优势，能够吸引周边地区大量疑难危重病例。然而普通病例与疑难危重病例在诊疗技术方法、卫生资源消耗上差别很大，如不将其加以区分。就很难合理实施质量控制。

　　传统的评价指标如治愈率、平均住院日、床位周转率、死亡率等在不同的医疗单位之间缺乏可比性,依据这些指标进行评价。往往不能反映医疗单位的实际情况。病例分型管理理论结合患者病情，将住院病例进行科学分类。解决了当前医院管理中医疗质量指标体系不完善、分类过粗、可比性较差等问题。

　　防止了临床科室片面地强调以。指标为中心。鼓励多收治复杂危重病例。从而发挥了医疗质量管理的正面导向作用。同时有利于奖金分配、评功评奖、职称晋升和人才堵养、医疗保险理赔等措施的完善。

　　2.4 加强临床医学专业的软硬件建设:针对临床医学专业“重硬件轻软件”的情况，要进一步加强临床医学的软硬件建设。尤其是人才培养、课题研究及管理等软件建设。 以人才培养为例。

　　一是注重学科带头人的选拔培养。从岗位和需要出发进行选拔培养，综合思想品质、工作作风、学术水平和组织领导能力等多方面，通过引进和培养相结合培养具有推动新兴和前沿学科发展能力的学科带头人。

　　二是要培养技术骨干队伍。大力启用培养现有中青年骨干的同时，积极引进高层次优秀人才，打造一支梯次合理、整体素质好、技术水平高、医德医风好。具有团结、拼搏、奉献精神的技术人才队伍，以保证学科竞争实力和发展后劲。

　　三是不断改善支撑条件。完备专科设备、实验室、图书资料、信息网络、医疗用房和一定规模的床位，保证资金投入，强调设备购置高精尖和配套适用，保证临床医疗中心规模和重点学科科研顺利开展。

　　四是努力进行技术创新。集中精力，重点突出，突破高新技术、重大疾病防治及疑难危重病的诊疗技术，瞄准国内外学科发展趋势和主导技术。着眼解决常见病、多发病，同时注重新兴、交叉、边缘学科领域，填补学科领域空白，确实提高学科核心竞争力。最终达到持续的、高层次的学术地位和技术水平。

　　五是深化人才激励制度改革，拉大收入差距，使分配向临床第一线、向优秀人才倾斜，建立有效的激励和制约机制，体现“多劳多得、优劳优酬”，支持知识、技术和管理要索参与分配。体现人才价值，对少数有突出贡献的人才实行“年薪制”。

　　2.5 构建优势学科群:以重点学科为。龙头、以高新技术为依托、以疾病诊治链为纽带、以重大研究项目为切人点。深入开展研究。通过若干同类相关学科或跨门类学科组合、交叉、渗透和联合，使原有学科优势和效能得到更大发挥，进而组建集不同学科之长、体现群体协作优势、跨学科联合攻关的学科群，形成强大综合实力，实现知识、技术的创新及新知识的推广用，以此构建医院的创新体系。

　　临床医学专业研究是为了探索专科技术新理论、创造新技术、提供新经验，带动整个上海市医疗卫生事业的快速发展。

　　要在技术上勇于创新、改进。及时引进国际先进技术：并负责对其他单位进行业务指导、技术帮带和协作联合，通过交流经验、现场劳教指导、培养进修人员等方法促进本市医疗技术的提高和普及。组成本市同类临床专科技术中心协作网;在临床医学中心运行过程中注意总结管理经验，针对中心建设模式、成功经验和存在问题进行总结、交流，提高医院的管理水平。

　　参考文献

　　[1] 王月忠.充分发挥科主任和护士长在科室管理中的作用[J].解放军医院管理杂志，1999，6(4)：281-282

　　[2] 曹德品，朱慧全，王丽娟.新形势下加强临床实习教学的思考[J].医学教育探索，2003.4：34

　　[3] 杨蕾.许苹，连斌.上海市临床医学中心绩效评估[J].解放军医院管理杂志.2006.13(8)：623-625

　　[4] 易学明.狠抓教学查房确保教学质量[J].解放军医院管理杂志,2005，12(1)

　　[5] 李桂红，赵江霞，帕尔哈提・克里木.提高临床医学专业学位研究生研究及实践能力方法探索. 新疆医科大学学报2005.may,28(5)