表1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡

1. 编码 2. 姓名* 3. 性别* 4. 出生日期* 5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人

□□□□□□□□□□□□□□ 1男 2女

年 月 日

□

□□□□/□□/□□

□□

10. 反应发生日期* 11. 发现/就诊日期* 12. 就诊单位 13. 主要临床经过*

发热（腋温℃）*

年 月 日 年 月 日

1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 无

□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□

□ □ □ □□ □ □ □ □

□□□□/□□/□□

局部红肿（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 局部硬结（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 14. 初步临床诊断 15. 是否住院* 16. 病人转归* 17. 初步分类* 18. 反应获得方式 19. 报告日期* 20. 报告单位* 21. 报告人 22. 联系电话

1是 2否

1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详 1 一般反应 2 待定

1被动监测报告 2主动监测报告 年 月 日

说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。

1

2

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附表1

疑似预防接种异常反应个案报告卡

说明：* 为关键项目。

附表2

群体性疑似预防接种异常反应登记表

群体性疑似预防接种异常反应编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□          发生地区：                                 

疫苗名称*：               生产企业*：               规格(剂/支或粒) ：             有无批签发合格证：       接种单位：             

接种人数*：               反应发生人数*：           报告单位*：                    报告人：                 联系电话：             

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附表1

AEFI个案报告卡

1. 编码 2. 姓名* 3. 性别* 4. 出生日期* 5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人

□□□□□□□□□□□□□□ 1男 2女

年 月 日

□

□□□□/□□/□□

□□

10. 反应发生日期* 11. 发现/就诊日期* 12. 就诊单位 13. 主要临床经过* 14. 初步临床诊断 15. 是否住院* 16. 反应获得方式* 17. 报告日期* 18. 报告单位* 19. 报告人

20. 联系电话

说明：* 为关键项目。

年 月 日 年 月 日 1是 2否

1被动监测报告 2主动监测报告 年 月 日

□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□

□□ □ □

□□□□/□□/□□

1

附表2

群体性AEFI登记表

群体性AEFI编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话：

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AEFI个案报告卡

1. 县国标码* 2. 发生年份 3. 编号 4. 姓名* 5. 性别* 6. 出生日期* 7. 职业 8. 现住址 9. 联系电话 10. 监护人

1男 2女

年 月 日

□□□□□□

□□□□ □□□□

□

□□□□/□□/□□

□□

12. 反应发生日期* 13. 发现/就诊日期* 14. 就诊单位 15. 主要临床经过* 16. 是否住院* 17. 反应获得方式* 18. 报告日期* 19. 报告单位 20. 报告人 21. 联系电话

年 月 日 年 月 日 1是 2否

1被动监测报告 2主动监测报告 年 月 日

□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□

□ □

□□□□/□□/□□

说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。

1

群体性AEFI登记表

群体性AEFI编码： 县国标码□□□□□□ 首例发生年份□□□□ 编号□□ 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位： 报告人： 联系电话：

2

AEFI个案调查表

一、基本情况

1. 县国标码* 2. 发生年份 3. 编号 4. 姓名* 5. 性别* 6. 出生日期* 7. 职业 8. 现住址 9. 联系电话 10. 监护人

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AEFI个案报告卡

1. 编码 2. 姓名* 3. 性别*

李朝阳 1男 2女

2□ 3□

□□□□/□□/□□

□□

□□□□□□□□□□□□□□

4. 是否孕妇或哺乳期妇女 1孕妇 2哺乳期妇女 3均否 5. 出生日期* 6. 职业 7. 现住址 8. 联系电话 9. 监护人

2008 年 11 月 6 日 学生 江西省信丰县万隆乡廖洞村上山坑 3266002 李芳齐

10. 可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）

11. 反应发生日期* 接种至出现症状的间隔 12. 发现/就诊日期* 13. 就诊单位 14. 主要临床经过* *发热（腋温℃）

*局部红肿(直径cm)

*局部硬结(直径cm)

2015 年 7 月 1 日 0 天 5 小时 2015 年 7 月 4 日 万隆卫生院 诉接种疫苗后红肿疼痛 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 实际温度℃ 37.0

1 ≤2.5 2 2.6-5.0 √3 ＞5.0 实际直径cm 2

1 ≤2.5 √2 2.6-5.0 3 ＞5.0

实际直径cm 1

□□□□/□□/□□

□□/□□.□□

□□□□/□□/□□

□

1□□.□

2□ □□.□ 1□

□□.□

其它症状： □哭闹 □嗜睡 □食欲不振 □乏力

□头痛 □头晕 □皮疹 □肌痛 □关节痛

□出汗 □瘙痒 □麻木

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AEFI个案报告卡填写说明

一、基本情况

1. 编码*：县国标码6位＋乡报告单位编码2位＋发生年份4位＋编号4位，系统自动生成。

2. 姓名*：填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”。

3. 性别*：选填1-男 2-女。

4. 是否孕妇或哺乳期妇女：选填1-孕妇 2-哺乳期妇女 3-均否，仅当性别为2-女时可录入；性别为1-男时，不可录入该变量。

5. 出生日期*：按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。

6. 职业：选填01-幼托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-小学生06-教师 07-保育员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业服务 10-医务人员 11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民 15-渔（船）民 16-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 99-其他。

7. 现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。

8. 联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。

9. 监护人：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。

二、可疑疫苗情况

AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般最多3种）。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了OPV(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出现无菌化脓，则可以完全排除系OPV和HepB引起，只填写DPT即可；但如果出现全身过敏性皮疹，则3种疫苗均有可能引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前面。

1. 疫苗名称*：按 “疫苗名称编码表”填写。

2. 规格：按“剂/支（粒）”填写疫苗的规格，只填数字。例如DPT为4剂/支，填写“4”即可, OPV为1剂/粒，填写“1”即可。

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AEFI个案报告卡

1. 编码 2. 姓名* 3. 性别* 4. 出生日期* 5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人

1男 2女

2012 年7月17 日

常住儿童 公议乡桤木河村22组

李代虎

□□□□□□□□□□□□□□

1□

□□□□/□□/□□

□□

李俊豪

2012 年9月 18 日 2012 年 9月 18日

10. 反应发生日期* 11. 发现/就诊日期* 12. 就诊单位 13. 主要临床经过* 14. 初步临床诊断 15. 是否住院* 16. 反应获得方式* 17. 报告日期* 18. 报告单位* 19. 报告人

20. 联系电话

说明：* 为关键项目。

□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□

□□ 2□ 1□

□□□□/□□/□□

公议乡卫生院 发热，体温39℃ 上感 1是 2否

1被动监测报告 2主动监测报告 2012 年9月 19 日

公议乡卫生院 杨陈霞 82269228

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