表1 疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡
1. 编码 2. 姓名* 3. 性别* 4. 出生日期* 5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人
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年 月 日
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10. 反应发生日期* 11. 发现/就诊日期* 12. 就诊单位 13. 主要临床经过*
发热（腋温℃）*
年 月 日 年 月 日
1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 无
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局部红肿（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 局部硬结（直径cm）* 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 14. 初步临床诊断 15. 是否住院* 16. 病人转归* 17. 初步分类* 18. 反应获得方式 19. 报告日期* 20. 报告单位* 21. 报告人 22. 联系电话
1是 2否
1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详 1 一般反应 2 待定
1被动监测报告 2主动监测报告 年 月 日
说明：① * 为关键项目；②按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。
1
2
第二篇：疑似预防接种异常反应(AEFI)个案报告卡
疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告卡
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. AEFI编码
姓名 性别* 男
出生日期__2013____年_04___月__17__日 职业：散居儿童
现住址：东丰县三合乡义新村2组 联系电话：155xxxxxxxx 监护人：徐佰林
10. 反应发生日期年日 11. 发现/就诊日期年日
12. 发现/就诊单位 三合乡卫生院
13. 主要临床经过 发热（腋温℃）*1 37.1—37.5 2 37.6—38.5 3 ≥38.64 4 无√ 局部红肿(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6--5.0 √ 3 ＞5.0 4 无 局部硬结(直径cm)* 1 ≤2.5 2 2.6--5.0 √ 3 ＞5.0 4 无 14. 初步临床诊断 硬结 15. 是否住院* 1 是 2 否√
16. 病人转归* 1 痊愈 2 好转√ 3 后遗症 4 死亡 5 不详 17. 初步分类* 1 一般反应 √ 2 待定 18. 反应获得方式 1 被动监测 √ 2 主动监测 19. 报告日期* 2013 年 08 月 29 日 20. 报告单位* 三合乡卫生院
21. 报告人 夏令杰
22. 联系电话 ： 156xxxxxxxx 说明：*为关键项目