AEFI个案报告卡填写说明

一、基本情况

1. 编码*：县国标码6位＋乡报告单位编码2位＋发生年份4位＋编号4位，系统自动生成。

2. 姓名*：填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”。

3. 性别*：选填1-男 2-女。

4. 是否孕妇或哺乳期妇女：选填1-孕妇 2-哺乳期妇女 3-均否，仅当性别为2-女时可录入；性别为1-男时，不可录入该变量。

5. 出生日期*：按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。

6. 职业：选填01-幼托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-小学生06-教师 07-保育员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业服务 10-医务人员 11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民 15-渔（船）民 16-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 99-其他。

7. 现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。

8. 联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。

9. 监护人：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。

二、可疑疫苗情况

AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般最多3种）。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了OPV(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出现无菌化脓，则可以完全排除系OPV和HepB引起，只填写DPT即可；但如果出现全身过敏性皮疹，则3种疫苗均有可能引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前面。

1. 疫苗名称*：按 “疫苗名称编码表”填写。

2. 规格：按“剂/支（粒）”填写疫苗的规格，只填数字。例如DPT为4剂/支，填写“4”即可, OPV为1剂/粒，填写“1”即可。

3. 生产企业*：按 “疫苗生产企业编码表”填写。

4. 疫苗批号*：填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。

5. 疫苗属性*：选填1 一类疫苗 2 二类疫苗。

六、接种实施情况

1. 接种日期*：按“年月日”格式填写。

接种时间：按“时分”格式填写

2. 接种组织形式*：选填 1-常规 2-群体 3-应急 4-其它。

3. 接种剂次*：疫苗接种的第几剂（针），只填写数字，例如DPT第2针，填写“2”即可。对于同种类疫苗，如含麻疹类疫苗，如果原来接种麻疹疫苗，本次接种麻腮风疫苗，则接种剂次为麻腮风疫苗的第1剂次，需填写“1”，而不能填写含麻疹疫苗的第二剂次。同时接种两种疫苗时，如同时接种DTP第1剂次和OPV第3剂次时，对于DTP疫苗的接种剂次应填写“1”，对于OPV疫苗的接种剂次应为“3”，而不能按照当时接种顺序填写接种剂次。

4. 接种剂量（ml/支）*：填写接种的疫苗剂量，脊灰糖丸疫苗或某些胶囊疫苗的剂量单位为“粒”，注射疫苗为“ml”。只填写数字，例如DPT接种0.5ml，填写“0.5”。

5. 接种途径*：选填1-肌内 2-皮下 3-皮内 4-口服 5-其它。

6. 接种部位*：选填1-左上臂 2-右上臂 3-左臀部 4-右臀部 5-大腿 6-其它。

七、临床情况

1. 反应发生日期*：反应的症状最早出现日期，按“年月日”格式填写。

反应发生时间：按“时分”格式填写。

接种至出现症状的间隔：系统自动根据反应发生日期-接种日期进行计算，间隔≥2天的，系统自动录入天数（2-9999天）,不录入小时；如果间隔﹤2天的，需要手工录入天数和小时数，其中小时数保留两位小数，需换算，例如30分钟，应天0.5小时。

2. 发现/就诊日期*：责任报告单位和报告人发现AEFI的日期，或诊为AEFI的最早就诊日期。按“年月日”格式填写。

3. 就诊单位：指在就诊日期就诊的医疗卫生机构名称。

4. 主要临床经过*：按时间顺序描述反应的发生经过，包括临床症状、体征、实验室检查（如血液、尿液、粪便、脑脊液等）结果、辅助检查（如X线、心电图、超声波、CT等）结果、初步临床诊断以及反应的治疗手段和效果等情况。

发热（腋温℃）*：填写实际温度，系统根据实际温度判断1-37.1-37.5 2-37.6-38.5 3-≥38.6 4-无。

局部红肿(直径cm)*：填写实际大小，系统根据实际大小判断1-≤2.5 2-2.6-5.0 3-＞5.0 4-无。

局部硬结(直径cm)*：填写实际大小，系统根据实际大小判断1-≤2.5 2-2.6-5.0 3-＞5.0 4-无。

其它症状：选填10-哭闹 11-嗜睡 12-食欲不振 13-乏力20-头痛 21-头晕 22-皮疹 23-肌痛 24关节痛30出汗31-瘙痒 32-麻木 33-胸闷 34-心悸 35 面色苍白40-咳嗽 41-流涕 42-咽红50恶心 51呕吐 52腹疼 53腹泻99其它，如为其它需填入详细症状。

5. 初步临床诊断：按“AEFI临床诊断编码表”填写。如为其它，手工填写病名。

6. 是否住院*：选填1-是 2-否。

7. 病人转归*：选填1-治愈 2-好转 6-加重3-后遗症 4-死亡 5-不详。病人转归应及时订正。

九、报告与调查情况

1. 初步分类*：选填1 一般反应 2 待定

2. 反应获得方式：AEFI是通过被动监测（或称常规监测）报告方式还是主动监测（即接种人员主动随访）报告方式获得，选填1-被动监测报告 2-主动监测报告。

3. 报告日期*：反应最早上报的日期，按“年月日”格式填写。

4. 报告单位*：填写反应报告的责任报告单位名称，如“某某医院”等。

5. 报告人：填写反应报告人的真实姓名。

6. 联系电话：填写报告单位的联系电话。

7. 录入时间*：系统自动记录首次录入保存时间，按照年月日时分秒格式记录。

8. 最新修改时间*：系统自动记录最新修改时间，按照年月日时分秒格式记录。

9. 录入单位：系统按照登陆单位名称，自动记录录入单位名称。

10. 录入人：系统按照登陆名，自动记录录入人名称。

第二篇：AEFI个案报告卡(空表) 2

AEFI个案报告卡

1) 编码 2) 姓名 李国召

3) 性别： 1 1 男 2 女

4) 出生年月：2006 年 12 月 19 日（公历） 5) 职业：学生

6) 现住址： 温泉乡大庄村李家山自然村 7) 联系电话： 187xxxxxxxx

8) 监护人： 李小兵

10) 反应发生时间： 13 年 3 月 6 日 19 时 分 11) 发现/就诊时间： 13 年 3 月 6 日 19 时30 分 12) 就诊单位： 大庄卫生室

13) 主要临床经过： 发烧体温39，恶心、 1痊愈 一般反应

发热 （腋温℃） 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 4 无 局部红肿（直径㎝） 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 局部硬结（直径㎝） 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0 4 无 14）初步临床诊断 发烧 15）是否住院： 2 1 是 2 否

16）病人转归 1痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详7 17）初步分类 1 一般反应 2 待定

18）反应获得方式： 1 1 被动监测报告 2 主动监测报告 19）报告时间： 2013 年 3 月 7 日 20）报告单位： 大庄卫生室 21）报告人： 程胜定

22）联系电话： 187xxxxxxxx