附表1
AEFI个案报告卡
1. 编码 2. 姓名* 3. 性别* 4. 出生日期* 5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人
□□□□□□□□□□□□□□ 1男 2女
年 月 日
□
□□□□/□□/□□
□□
10. 反应发生日期* 11. 发现/就诊日期* 12. 就诊单位 13. 主要临床经过* 14. 初步临床诊断 15. 是否住院* 16. 反应获得方式* 17. 报告日期* 18. 报告单位* 19. 报告人
20. 联系电话
说明：* 为关键项目。
年 月 日 年 月 日 1是 2否
1被动监测报告 2主动监测报告 年 月 日
□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
□□ □ □
□□□□/□□/□□
1
附表2
群体性AEFI登记表
群体性AEFI编码： 县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□□ 发生地区： 疫苗名称*： 生产企业*： 规格(剂/支或粒) ： 有无批签发合格证： 接种单位： 接种人数*： 反应发生人数*： 报告单位*： 报告人： 联系电话：
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附表3 AEFI个案调查表
一、基本情况
1. 编码* □□□□□□□□□□□□□□
2. 姓名*
3. 性别* 1男 2女
4. 出生日期* 年 月 日
5. 职业
6. 现住址
7. 联系电话
8. 监护人
二、既往史
1. 接种前患病史 1有 2无 3不详
如有，疾病名称
2. 接种前过敏史 1有 2无 3不详
如有，过敏物名称
3. 家族患病史 1有 2无 3不详
如有，疾病名称
4. 既往异常反应史 1有 2无 3不详
如有，反应发生日期 年 月 日
接种疫苗名称
临床诊断
三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）
疫苗1 疫苗2
1. 疫苗名称* 2. 规格(剂/支或粒) 3. 生产企业* 4. 疫苗批号* 5. 有效日期 6. 有无批签发合格证书 7. 疫苗外观是否正常 8. 保存容器 9. 保存温度(℃) 10. 送检日期 11. 检定结果是否合格 四、稀释液情况 疫苗1 疫苗2
1. 稀释液名称 2. 规格(mL/支) 3. 生产企业 4. 稀释液批号 3 □ □□□□/□□/□□ □□ □ □ □ □ □□□□/□□/□□ 疫苗3 疫苗3
5. 有效日期
6. 稀释液外观是否正常 7. 保存容器 8. 保存温度（℃） 9. 送检日期 10. 检定结果是否合格
疫苗1
疫苗1
疫苗2
疫苗2
疫苗3
疫苗3 □□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
□ □ □ □□ □
五、注射器情况
1. 注射器名称 2. 注射器类型 3. 规格(mL/支) 4. 生产企业 5. 注射器批号 6. 有效日期 7. 送检日期 8. 检定结果是否合格
六、接种实施情况
1. 接种日期* 2. 接种剂次*
3. 接种剂量(ml或粒)* 4. 接种途径* 5. 接种部位* 6. 接种单位 7. 接种地点 8. 接种人员
9. 有无预防接种培训合格证 10. 接种实施是否正确*
七、临床情况
1. 反应发生日期* 2. 发现/就诊日期* 3. 就诊单位 4. 主要临床经过*
发热（腋温℃）* 局部红肿(直径cm) * 局部硬结(直径cm）* 5. 初步临床诊断 6. 是否住院*
年 月 日 年 月 日
1轻度(37.1-37.5) 2中度(37.6-38.5) 3重度(≥38.6) 4 无
1弱反应(≤2.5) 2中反应(2.6-5.0) 3强反应(＞5.0) 4无
1弱反应(≤2.5) 2中反应(2.6-5.0) 3强反应(＞5.0) 4无 1是 2否
4
如是，医院名称 病历号 住院日期 出院日期 7. 病人转归*
如死亡，死亡日期 是否进行尸体解剖 尸体解剖结论 八、其他有关情况
1. 疫苗流通情况及接种组
织实施过程 2. 同批次疫苗接种剂次数
及反应发生情况 3. 同品种疫苗既往接种剂
次数及反应发生情况 4. 当地类似疾病发生情况 九、报告及调查情况
1. 反应获得方式*
2. 报告日期* 3. 报告单位* 4. 报告人 5. 联系电话 6. 调查日期* 7. 调查单位 8. 调查人 十、结论
1. 做出结论的组织*
组织级别*
2. 反应分类*
如为异常反应，机体 损害程度*
3. 最终临床诊断* 4. 是否群体性AEFI
如是，群体性AEFI编码 说明：* 为关键项目。
年 月 日 □□□□/□□/□□ 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 □ 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1是 2否 □ 1被动监测报告 2主动监测报告 □ 年 月 日 □□□□/□□/□□ 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1医学会鉴定组织 2异常反应调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位 □ 1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级 □ 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4实施差错事故 5偶合症 6心因性反应 7不明原因 8待定 □ 1一级甲等 2一级乙等 3二级甲等 4二级乙等 5二级丙等 6二级丁等 7三级甲等 8三级乙等 9三级丙等 □ 10三级丁等 11三级戊等 12四级 13待定 □□ 1是 2否 □ □□□□□□□□□□□□ 5
第二篇：AEFI个案报告卡
AEFI个案报告卡
1. 编码 2. 姓名* 3. 性别* 4. 出生日期* 5. 职业 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人
1男 2女
2012 年7月17 日
常住儿童 公议乡桤木河村22组
李代虎
□□□□□□□□□□□□□□
1□
□□□□/□□/□□
□□
李俊豪
2012 年9月 18 日 2012 年 9月 18日
10. 反应发生日期* 11. 发现/就诊日期* 12. 就诊单位 13. 主要临床经过* 14. 初步临床诊断 15. 是否住院* 16. 反应获得方式* 17. 报告日期* 18. 报告单位* 19. 报告人
20. 联系电话
说明：* 为关键项目。
□□□□/□□/□□ □□□□/□□/□□
□□ 2□ 1□
□□□□/□□/□□
公议乡卫生院 发热，体温39℃ 上感 1是 2否
1被动监测报告 2主动监测报告 2012 年9月 19 日
公议乡卫生院 杨陈霞 82269228
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