临床路径在全院主要病种中的实施价值

范理宏 谭申生

20##年08月10日13:50  来源：人民网-卫生频道

 【字号 大 中 小】    打印       留言       论坛       网摘       手机点评       纠错       E-mail推荐: 

　　[关键词]：临床路径　实施方法　 实施成效

　　[摘　要]：临床路径是一种新型的医疗管理模式，能够在合理医疗成本和费用的基础上提高医疗服务质量,是细化医疗质量管理的必由之路。本文介绍在我院主要病种中临床路径的实施方法及实施后的成效。

　　临床路径是在美国开展DRG的管理方式后，近年来为中国医院管理者逐步学习、应用的一种新型的医疗管理模式。它是一种广泛性适用于各机构的管理模式[1], 是医务工作者对诊疗行为规范化的全过程管理，对医疗费用、住院天数、医疗质量等终末目标的控制有着无可替代的作用。临床路径以服务对象（患者）为中心，建立在“以人为本”的理念上，针对疾病、环境、心理等因素，并改变过去“重病不重人”，医疗服务质量不统一的现象。根据患者病情和需求的差别，选择合适的治疗方案，让每位患者都享受较好的医疗服务。在20世纪60年代，临床路径作为降低医疗费用、保证医疗质量的一种手段被开始运用之后迅速在美国推行。现美国已有约一半以上的医院采用临床路径的管理模式，近些年已经在英国、中国香港和台湾等国家和地区推广[2]。20##年上半年，我院建立了116种临床路径并组织实施，医院全力支持，成效显著。现将我院临床路径的实施情况及所取得的成效进行简要阐述。

　　1.1制定原则

　　以国内外循证医学的指南[3]为依据，结合我院实际情况，由多科专家及医院管理人员协作，根据《病例分型管理理论与实践》[4],按照患者的病情、年龄、并发症、伴随症状等,将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型即A、B、C、D四种类型，制定单病种的临床路径。

　　1.2 病种选择

　　我院有针对性地对全院各科的常见病、多发病及花费较高的疾病,选取A、B型病例，排除合并症及并发症较多的C,D型病例作为入组对象。制订临床路径，共有116个病种进入临床路径建设。

　　2 临床路径的实施

　　2.1 保证措施

　　2.1.1实施前培训。临床路径形成书面文稿后，我院组织全院医护人员进行培训，由参与制定临床路径的各科专家及医院管理部门的专家讲解，让临床路径的执行者充分了解临床路径的意义及实施方法，以保证临床路径的全面实施并且落实到每个医护人员的日常工作中,并在实践中不断完善。

　　2.1.2 医院的支持。临床路径是有着严格工作顺序、准确时间要求的诊疗计划,保证促进康复、节约成本、使服务对象获得最佳医疗、护理的服务质量。为确保临床路径实施,打破临床路径执行中的瓶颈,减少来自医院因素的变异,减少大型检查的预约等待时间,我院购进一系列大型设备，其中包括一台24排CT机、一台3.0核磁共震机、6台彩色超声仪、10台24小时动态心电图仪、10台24小时动态血压仪，以保证患者在临床路径的规定时间内得到及时的检查、评估，保证临床路径的顺利实施,最大程度地减少来自医疗机构的变异。

　　2.1.3 定期的督查。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　2.2 实施过程

　　2.2.1 患者入院时，由负责医生向其阐明所患疾病的诊治临床路径内容以及要达到的诊疗目标，帮助患者及家属了解医、护详细过程和时间安排[5]。负责医生、护士严格按照每日的诊治临床路径内容，对患者作出处理，并观察病情状况。

　　2.2.2 医护人员严格按照临床路径有计划、有目的、循序渐进地规范诊疗行为，减少同一病种的不同患者、不同医师的医疗差异[6]。

　　2.2.3 出院时，让患者填写满意度调查表，整个临床路径的实施过程由科主任及护士长监督，并由医院督导小组不定期考核。

　　3 效果评价

　　3.1 评价标准

　　参考国内外临床路径实施效果的评估标准, 我们的评价指标为平均住院天数、平均住院费用、医疗安全、医疗服务质量等。

　　3.2评价结果

　　我们选取重点学科中医疗技术含金量高，医疗安全难度高的3个单病种（骨盆骨折、尿道狭窄、髋关节置换术）、对没有重要脏器损伤等合并症及并发症能够严格按照临床路径实施治疗的患者进行统计分析。

　　将20##年实施临床路径的一组病例与07年未采用临床路径的一组病例进行比较。为平衡20##、20##年两组病例的基本情况，我们均采用同一病种的A、B三种类型，舍去变异较多的C，D型病例类型。并进行两组病例分型统计分析，P>0.05差别无统计学意义。

　　……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　在骨盆骨折的临床路径制订中，我们对预防性运用抗生素进行了合理的规定，按照卫生部颁发的“抗菌药物临床应用指导原则”和上海市卫生局下发的“抗菌药物临床应用实施细则”，规定了我院所有手术科室预防性应用抗生素的品种、剂量和时间，使预防性运用抗生素的费用较20##年有明显的下降。同时我们结合国际的循证医学经验，对骨盆环的骨折我们运用了导航技术，使手术时间缩短了一半，输血量从20##年的平均800毫升/人下降到目前几乎不输血，节省了有限的医疗资源。

　　表4 尿道狭窄20##年与20##年平均住院天数及费用的比较(N=73例)

　　住院天数　住院费用　单位修复费用

　　20##年　17.29　11090.02　2218

　　20##年　14.42　11310.18　628

　　U值　2.02　0.25　7.12

　　P值　0.044　0.80　0.00

　　判断　差别有显著性　差别无显著性　差别有显著性

　　尿路狭窄运用临床路径后平均住院天数明显缩短，从20##年17.29天下降到14.42天。平均住院费用与07年比较没有显著差别。20##年我们的技术是在腰麻下用包皮黏膜进行狭窄尿道的修复、重建术，修复长度为5cm左右。20##年我院泌尿科在全身麻醉下，切取舌粘膜和口腔粘膜，进行狭窄尿道的修复、重建，长度能够增加到15～20cm，单位尿道修复费用（总费用/尿道修复长度）由20##年的11090/5=2218元降到20##年的11310/18≈628元，两者比较P≈0，有显著性差异，费用显著下降。

　　表5 髋关节置换20##年与20##年平均住院天数及费用的比较(N=380例)

　　住院天数　住院费用（元）

　　20##年　13.83　51051.00

　　20##年　11.24　54018.66

　　U值　3.19　2.15

　　P值　0.001　0.030

　　判断　差别有显著性　差别有显著性

　　……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　在髋关节置换的疾病费用中，我们可以看到预防性运用抗生素的费用有明显下降。在贵重材料费上有明显的升高，原因之一是为保证医疗安全，防止下肢静脉血栓引起重要脏器栓塞的发生，结合循证医学，我院对于可能会引起心、肺、脑栓塞的下肢静脉血栓的危险因素进行了干预，对有新鲜、易脱落的血栓患者预防性地下腔静脉放置滤器，滤器的费用较贵，使贵重材料费有所上升。从医疗安全并发症的发生方面总结，20##年未发生一例严重的栓塞并发症，20##年发生了3例重要脏器的严重栓塞。原因之二是目前使用的更耐用型进口人工股关节头（使用寿命明显提高至25年）使费用进一步的升高。贵重材料费的升高过快，对我们以后的改进提出了新课题，这使我们认识到应当提升国产材料的应用，以降低病人的负担。

　　4 讨论

　　从我院20##年实施临床路径后，制订了规范的诊疗程序，确定了住院时间，医院管理者可以依照临床路径的标准来监管，将病种住院时间作为医院医疗质量或者医院领导考核的指标之一，控制住住院时间，不仅有利于降低患者的住院费用，也有利于增加医院的收入，住院时间的减少，将会是医院床位周转加快，单位时间收治的患者增加，医院总体收入将会增加，而且医院的平均成本会下降[7]。

　　20##年我院实施临床路径后，患者平均住院天数缩短。分析缩短的因素包括：（1）引进了一流的、大型的设备提升了辅助科室的检查能力，能在较短的时间内为患者提供满意的服务，缩短大型检查的预约时间；（2）规范了抗生素的临床应用，使预防性运用抗生素的品种及使用天数更合理 ；（3）按照循证医学，保证了医疗安全和质量。

　　经过近一年临床路径的运行,收到良好效果,值得一提的是对进修医生、实习医生、住院医生、主治医生的业务水平的提高,起到了积极的促进作用，统一了医疗服务质量，保证了医疗安全，这同国外[8]实施后效果基本一致。

　　……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）

　　通信作者

　　谭申生：上海市第六人民医院副院长、教授、副研究员

第二篇：临床路径与单病种质量目录

为迎接等级医院评审，现根据评审细则4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进相关要求，需要你科完成以下资料准备：

1. 临床路径管理委员会组成（单病种质量控制）

2. 临床路径管理制度（单病种质量控制）

3. 临床路径工作管理流程（单病种质量控制）

4. 临床路径指导评价小组及其相应职责（单病种质量控制）

5. 临床路径开发与实施规划和相关制度（单病种质量控制）

6. 临床路径实施情况（学习、培训、分批开展路径科室、覆盖率、临床路径病种目录）

7. 临床路径工作各阶段总结、分析、整改措施、整改成效记录

8. 临床路径工作涉及医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工，体现多部门分工协调机制。

9. 各科室临床路径、单病种管理科室及实施病种目录

10. 临床路径文本及单病种质量管理标准

11. 入路径患者履行知情同意的相关制度与程序，临床路径患者知情同意书

12. 实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。

13. 临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录

14. 职能部门及时收集、记录实施中存在的问题，召开医疗、护

理、质控联席会议记录、总结、分析、改进。

15. 临床路径统计工作制度

16. 临床路径及单病种质量管理病例监测规定与程序，

17. 监测平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症列入监测范围的规定与程序。

18. 每季度对监测信息进行总结分析、入组率入组完成率达标，疗效，提出改进措施，改进成效

19. 临床路径管理科室医务人员及患者进行满意度调查情况

20. 对实施临床路径单病种质量管理病种进行疗效、费用、及成本进行卫生经济学分析评估。

21. 临床路径工作信息上报制度，工作流程。

22. 每季度对相关信息进行总结、分析提出整改措施。

23. 单病种质量指标信息台账，信息准确，可追溯，相关措施落实情况，有专人负责上报信息，信息准确可靠，专职质控负责人负责信息最后确认。

24. 有激励措施，无漏报与不报。