XXX医院

入 院 记 录

第 15病房 床号：31 住院号：01077

姓 名：李娟 出 生 地：XXXX

性 别：女 民 族：汉

年 龄：26岁 入院日期：2013-04-05 08：00

婚 姻：已婚 记录日期：2013-04-05 11：00

职 业：农民 病史陈述者：本人（可靠）

工作单位：无 住 址:XXXXX

主 诉：停经40周，疤痕子宫。

现病史：产妇平时月经规律，末次月经：20xx年06月29日，预产期：20xx年04月05日。孕

40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚

期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天因疤痕子宫要求手术入院。门诊拟“足月

分娩”收人住院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。

既往史：平素体健，否认有乙肝、结核等急慢性传染病病史，无“高血压”、“糖尿病”等慢性

病病史，无外伤史，于20xx年在万年县人民医院行剖宫产术，无输血史，预防接种史

具体不详。

个人史：出生生长于江西省，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜好。 过敏史：无药物食物及其他物品过敏史。 月经史：20xx年06月29日，预产期：2013 年04月05日，孕2产1。

婚育史：20岁结婚，爱人健康。

家族史：家人体健，无免疫性疾病.精神疾病及家族遗传性疾病。

体 格 检 查

T36.5℃ P66次/分 R 20次/分 BP100/70mmHg

神志清楚，精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，肝脾未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双侧肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关

节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。 专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。

辅助检查：血常规示：RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L，HGB116g/L，BG:A型，彩超示：双顶径：

9.5厘米，羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎（孕39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图示：正常。

出院诊断： 入院诊断：

1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产

2疤痕子宫

3.羊水过多

上级医师： 住院医师：

20xx年 月 日 20xx年04月05日

133?428?30，经量中，经期规则，无痛经史，末次月经：农历

XXXX医院

首 次 病 程 记 录

第15病房

2013-04-05 11:00

患者李娟，女，26岁，已婚，停经40周，疤痕子宫. 床号31 住院号：01077

1.综合病例特点：

（1）女，26岁， 因停经40周，疤痕子宫于20xx年04月05日08：00入院。

（2）病史要点：产妇平时月经规律，末次月经：20xx年6月29日，预产期：20xx年04月

05日。孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚

期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。门诊拟“足月分娩”收人住院，自发动分娩

以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。

（3）查体： T36.5℃ P 66次/分 R 20次/分 BP100/70mmhg 体重：65公斤 神志清楚，

精神尚可，发育正常，营养一般，步入病室，查体合作，。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，

全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额

纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双

侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，

未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病

理性杂音。腹膨隆，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。双侧

肋脊区无叩击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱生理曲度存在，无畸形。四肢各关节无红肿，

无肌肉萎缩，活动自如。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在。病理反射未引出。

2.专科检查:骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴

道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。

3.诊断及诊断依据

（1）初步诊断：

1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产

2.疤痕子宫

3.羊水过多

（2）诊断依据：患者，女，26岁，已婚， 停经40周，疤痕子宫。专科检查：骨盆外测量：

髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，

头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。

4.辅助检查：

血常规示：RBC4.31×1012/L,WBC7.8×109/L，HGB116g/L，BG:A型，彩超示：双顶径：9.5厘

米，羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎（孕约39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电图

示：正常。

5.鉴别诊断： 诊断明确

5.治疗计划：

1）按产科II级护理，完善相关检查

2）密切观察胎心音及产程进展

3）定于20xx年04月05日9：00在硬膜外麻下行剖宫产术

主治医师： 住院医师：

XXXX医院

入 院 记 录 续 页

姓名：李娟 科别：妇产科 床号：26

20xx年04月05日 09：30 XXXX医师查房及术前小结 住院号：:201301077

产妇，女，26岁， 因停经40周，疤痕子宫入院，今随周桃仙主治医师查看病人，查体：一般情况可，生命体征平稳，心肺听诊正常，腹部膨隆，骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147次/分。今日我院彩超检查提示：彩超示：双顶径：9.5厘米，羊水深约10.0厘米。

1.宫内单活胎（孕约39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；XXXX主治医师指出：疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，建议剖宫产术，家属及其产妇表示理解同意剖宫术。

20xx年04月05日 13：00 术后首次病程记录

产妇因疤痕子宫、羊水过多经阴道分娩，可能会造成子宫破裂引起母婴的生命危险，家属及其产妇同意剖宫产术，于10：55分在连硬膜外麻下行剖宫产术，12：00顺利取出男性单活婴，毛毛发育好，无畸形，阿氏评分10分，体重3.95公斤，胎盘胎膜取出完整，手术顺利，麻醉满意，术中出血200毫升，留置导尿通畅，尿液清亮量300毫升，术中输液1500毫升。病人生命体征平稳，手术完毕送病房观察。术后给预防感染补液缩宫等对症处理，并注意阴道出血情况，密切观察病情变化。

20xx年04月06日 8：00 XXX主任查房

术后第一天，产妇感腹部切口疼痛不适， 未行肛门排气、排便，无其它不适。查体：T36.8℃，P 71次/分，R 20次/分，BP110/70mmHg 双乳软，乳汁量少。心肺听诊未见异常。腹部切口敷料干洁，宫底平脐，质硬。阴道恶露量中，色暗红。留置导尿通畅，尿量、尿色正常。毛毛面色红润，吸吮有力，脐部干洁，大小便正常。今日金美林主任查房，嘱今日进流质饮食，停留置导尿，适当下床活动，以利恢复。注意外阴清洁卫生，防止上行感染。其它治疗同前。继观病情变化。

20xx年04月07日 8：00 XX主治医师查房

术后第二天，产妇诉下腹部切口有轻微疼痛，余无特殊不适，阴道出血量中，查体：T37.3℃，P 74次/分，R 20次/分，BP110/75mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率89次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肛门已排气排便，可进半流质饮食，周桃仙主治医师指出继续观察，给预防感染补液对症治疗。

20xx年04月08日 8：00

术后第三天， 产妇诉下腹部切口有轻微疼痛，余无特殊不适，阴道出血量少，查体：T37.0℃，P 78次/分，R 20次/分，BP120/80mmHg 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率85次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，继续观察。

20xx年04月09日 8：00 XXX主治医师查房

术后第四天，产妇自诉无何不适，大小便正常，一般情况好，无发热。体检：体温36.6℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压120/85mmHg，双乳充盈，乳汁量多。心肺听诊未见异常，腹部切口干洁II/甲愈合，宫底脐下二横指，质硬。阴道恶露量中，色暗红。毛毛面色红润，哭声宏亮，吸吮有力，大小便正常，脐部干洁未脱落。今日周桃仙主治医师查看病人，同意今日出院。嘱出院后：1.注意休息和卫生，加强营养。2.禁性生活、盆浴2个月，避孕3年。3.产后42天来院复查，

有异常随时就诊。4.新生儿定期体检和预防接种。

XXXXXXXX

医院

出 院 记 录

姓名：李娟 性别：女 年龄：26岁 科别：妇产科 床号：31床 住院号：01077 入院日期： 2013 年 04 月 05日 出院日期： 2013 年 04月 09日 住院：4天 入院情况（简要病史、体格检查及主要辅助检查）：

患者因停经40周，疤痕子宫入院，产妇平时月经规律，末次月经：20xx年6月29日，预产

期：20xx年04月05日。孕40多天感恶心、呕吐等早孕反应，孕4个多月至今感胎动，定期产检，产检正常，中晚期无下肢水肿，头痛，头晕，眼花史，于今天入院。门诊拟“足月分娩”收人住

院，自发动分娩以来食欲一般，大小便正常，精神可，睡眠一般。查体：体温36.5 ℃，脉搏66

次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg， 神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，抬入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺检

查未见明显异常。腹部膨隆，肛门及外生殖器未见异常，四肢各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动

自如。四肢肌力、肌张力正常。专科情况：骨盆外测量：髂前上棘间27厘米，骶耻外径19.5厘

米，坐骨结节间径8.5厘米。阴道检查：宫缩：无，宫口未开，头先露S+5，胎膜未破，胎心音:147

12/9次/分。血常规示：RBC4.31×10L,WBC7.8×10/L，HGB116g/L，BG:A型，彩超示：双顶径：9.5

厘米，羊水深约10.0厘米。1.宫内单活胎（孕约39周、头位）2.羊水过多3.胎盘II+级；心电

图示：正常。

入院诊断：

1.孕40周.孕2产1.头位单活胎临产

2.疤痕子宫

3.羊水过多

诊疗经过（包括手术日期及手术名称）：

1）按产科II级护理，完善相关检查

2）密切观察胎心音及产程进展

3）于20xx年04月05日在硬膜外麻下行剖宫产术

4）术后给予预防感染、缩宫、补液等对症治疗

出院诊断：

1.孕40周.孕2产2.头位单活胎已生

2.疤痕子宫

3.羊水过多

出院时情况：

患者自诉无特殊不适，查体：一般情况可，生命体征平稳， 两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性

罗音，心率75次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，腹部伤口敷料干燥，

无红肿及分泌物，今日给拆线，新生儿情况可，脐部干燥，患者及家属要求出院，今日查房看过

患者，同意出院。

出院医嘱：

出院嘱：1.注意休息、卫生、及阴道出血；加强营养，

2.坚持预防接种及母乳喂养

3.禁盆浴、性生活2个月禁，半年后上环，避孕3年

4.不适随诊。

上级医师签名： 经治医师签名：

20xx年 04月09日 2013 年04月09日

注：出院小结一式两份，一份留病历存档，一份交病人保存复诊时参考。

第二篇：产科住院病历

开县安康医院

姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211

产科住院病历

医疗单位 开县安康医院 床号 27 住院号 10070211

姓 名：陈媛 年龄：23岁 出生地：开县 民族：汉族 职业：待业 工种：无毒 户口地址：开县镇安镇兴合村9组64号 产后休养地：开县镇安镇兴合村9组64号 入院时间：20xx年07月08日16时11分 工作单位：无 电话:132xxxxxxxx

主 诉：停经39+5周，无产兆。

现病史：未次月经 2009-10-03 预产期:2010-07-10 早孕反应:●有 ○无

胎动时间：孕20周。无阴道流血，孕期未接受射线。无孕期感染，无孕期用药。

临产：见红 ○有 ●无 规律宫缩时间:无 破膜时间:无

既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”

等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。

个人史：出生原籍，未到过外地工作和居住，职业:个体，烟○有 ●无，酒○有 ●无，治游史

○有 ●无。

月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊

气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。

婚姻史：初婚年龄23岁 丈夫姓名:莫亚汉 年龄:30岁

孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。

早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:20xx年01月

终止方式:□死胎 □死产 □新生儿死亡 □新生儿畸形 其它:无

家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及血友病等

患病史。

体格检查

T 36.7℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 120mmHg/80mmHg 身高160cm 体重72kg

营养:中等，皮肤:无黄染，巩膜:无黄染，头颅五官:无畸形，甲状腺:无肿大，表浅淋巴结:未扪及 乳房:丰满，乳头:凸，心脏:正常，肺:正常，腹壁:膨隆，肝:未扪及，脾:未扪及。

脊柱:无畸形，四肢:活动自如，水肿:Ⅰ度，外阴:正常。

产科情况

宫高：33CM；腹围：102CM；胎先露：头；衔接：未；胎方位LOA；胎心：140次/分，律:齐； 骨盆外测：髂前上棘间径:24CM，骼峭间径:27CM，骶耻外径:19CM，坐骨结节间径:9CM。 肛 查：骶骨弧度:中弧 骶尾关节:活动 坐骨切迹:大于3指 坐骨棘:不突

宫口:0 CM，先露高：0，胎膜:未破，羊水:未破，血性:无。

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开县安康医院

姓名：陈媛 科室：妇产科住院部 床号：27 住院号：10070211 宫颈评分:5分，头盆评分:12分，宫缩：无，胎儿估计:3300克。

辅助检查阳性结果

B超提示：晚孕、头位、活胎，胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.5cm，胎心142次/分，胎盘成熟度Ⅱ+级，羊水欠清亮，羊水指数（右上象0cm，右下象3.2cm，左上象1.5cm，左下象3.5cm）。胎儿脐带绕经一周。

诊 断：1、G2P0孕39+5周宫内单活胎待产；2、胎儿脐带绕颈。

诊疗计划：产科二级护理；左侧卧位；监测胎心；自数胎动；完善相关辅检；严密观察产程及产兆；

术前准备，要求择时手术。

签名：付玮，手签：_____________

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