术前小结
年-月-日 时
简要病情:
术前诊断:
手术指征:
拟施手术名称和方式:
拟施麻醉方式:
注意事项:
手术者术前查看患者情况:
术前小结示例:
术前小结
2013-11-09 10:30
简要病情:患者张三,男,30岁,因车祸致右小腿肿痛伴活动受20天于20xx年10月21日入院。
入院时患者生命体征平稳,心肺查体未见异常,腹部平坦,服软,腹部无压痛及反跳痛,未触及肝脾,腹部未触及包块。查体:右小腿肿胀不明显,局部皮肤完整,中段内侧可见片状皮下淤血,右小腿中段压痛(+),纵向叩击痛(+),局部有明显的异常活动及骨擦音、骨擦感。右胫腓骨正侧片(外院):右胫腓骨中段粉碎性骨折,骨折远端向外移位明显。
术前诊断:右胫腓骨中段闭合性粉碎性骨折
手术指征:右胫腓骨中段粉碎性骨折,骨折远端向外移位明显,需切开复位钢板内固定。
手术方式:右胫腓骨中段粉碎性骨折切开复位钢板内固定术。 麻醉方式:腰麻。
注意事项:术前:右胫腓骨中段粉碎性骨折,骨折远端向外移位明显(术前用药)
术中:损伤大血管致术中大出血、甚至失血性休克并危及生命的可能;内固定方式术中酌情选择。
有关术中及术后各注意事项及意外、并发症均已向患者及家属阐明,表示知情理解,同意手术并已在手术同意书及输血同意书上签字。
手术者XXX医师已查看患者。患者一般情况可,查体同前,无特殊手术禁忌。准备手术。
医师签名:
第二篇:术前讨论、小结
术前小结、术前讨论单
一. 术前小结
患者姓名 沈岚 性别 女年龄 41岁 入院日期 20xx-11-14
术前诊断:1.双侧输卵管阻塞 2.右卵巢子宫内膜异位囊肿 3.盆腔子宫内膜异位症4.子宫腺
肌瘤5.左巴氏腺囊肿 6.原发性不孕症。
诊断依据:
1.患者婚后xx年未孕,再发盆腔包块5年,既往有两次巧克力囊肿,均行手术治疗。
2.妇检:左侧小阴唇内侧有一直径2cm的囊肿,界清;阴道:通畅;宫颈:光滑,偏右,无举痛;子宫:前位,正常大小,质中,无压痛,活动度尚可;附件:左侧可及一条索状物,右侧可及一包块,囊状,直径5cm,轻压痛。
3.HSG(xx年x月,外院):右输卵管显影通而不畅,左输卵管远端阻塞。
B超(06-9-28,外院):子宫前位,宫内光点分布不均匀,右卵巢内见弱回声区28x30x31mm,内见均匀细密的细小光点,提示右卵巢内膜样囊肿,右卵巢储备功能正常范围,子宫小肌瘤。 鉴别诊断:
1.卵巢恶性肿瘤:卵巢恶性肿瘤发病率较高,早期临床症状、体征以及影像学的表现与良性肿块较难鉴别。该患者病程长,阴超提示右卵巢内弱回声区28x30x31mm,内见均匀细密的细小光点,提示右卵巢内膜样囊肿,且临床无进行性消瘦,无乏力、纳差,无腹水等恶性肿瘤表现,暂不支持卵巢恶性肿瘤诊断,有待于术后病理进一步排除之。
2.甲状腺功能异常:常常可以造成排卵障碍,导致不孕, 该患者无多汗、无心悸、无烦躁、无消瘦等甲亢症状,亦无畏冷、懒言少语等甲低症状,体检甲状腺无肿大、无结节、无血管杂音。双手无震颤,无双下肢浮肿,故暂不考虑该诊断,必要时可进一步做甲状腺功能检测。
3.结核性盆腔炎:可出现盆腔包裹性积液,多有结核病接触史,常导致不孕,月经失调,有不同程度下腹坠痛,有低热、盗汗、食欲不振、体重减轻、咳嗽、咳痰等症状,该患者无结核病史及接触史,近期无低热、盗汗、食欲不振、体重减轻,目前该病诊断依据不足,需据术中所见,进一步鉴别。
手术指征:
1.诊断:双侧输卵管阻塞、右卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔子宫内膜异位症、原发性不孕症;
2.HSG:右输卵管显影通而不畅,左输卵管远端阻塞;B超:宫内光点分布不均匀,右卵巢内见弱回声区28x30x31mm,内见均匀细密的细小光点,提示右卵巢内膜样囊肿。
拟手术日期及名称:明上午10:00在全麻下行宫、腹腔镜联合诊治术。
术前特殊准备:完善术前相关检查,清拭脐孔,阴道冲洗。
二.术前讨论
讨论主持人及参加人员:王俊华、唐启萍、赵欣等。
讨论结论(手术名称、术中困难估计、手术并发症及防范措施):
拟明上午10:00在全麻下行宫、腹腔镜联合诊治术。
1.麻醉意外,呼吸、心跳骤停。
2.CO2气腹后气体栓塞、皮下气肿可能,术后胃部不适、双肩痛、咽部不适。
3.宫腔镜手术中水中毒,宫颈裂伤,子宫损伤,穿孔,术后宫腔粘连。
4.根据术中情况定具体手术方案,中转开腹手术可能。
5.术后卵巢内膜囊肿有复发可能。
6.术后仍不孕,受孕率低及宫外孕可能。
7.如子宫肌腺瘤未明显突出于子宫表面及腔内,则不予处理,术后酌情药物治疗。
8.术中损伤周围脏器(膀胱、肠管等)致相关并发症。
9.术后出血、感染,切口延迟愈合可能。
10.术后并发症(肠梗阻、下肢静脉炎、肺炎等)。
11.术中精细、轻柔操作,仔细止血,减少对组织的损伤,避免意外出血、损伤。
12.气管插管后保持呼吸道通畅,要警惕喉水肿、分泌物堵塞气道,必要时吸痰、吸氧。 填写人: 上级医师:
日期:20xx-11-14日期:20xx-11-14