XX医院

20xx年医疗安全持续改进与评价报告

20xx年在院党支部的领导和支持下，以开展”三好一满意”活动为契机，以保障医疗安全为目的，开拓创新，勇于进取，齐心协力，共同奋斗，医疗质量得到了较大提高。

一、主要成绩

（一）加强医院管理，提高医疗质量

一是加强监管力度，努力提高服务水平。20xx年x月，医院与科室签定了院科两级目标责任书，按照目标责任合同书的要求督导科室工作。我院今年继续开展了“两好一满意”的医院管理年活动，以推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设，取得了明显成效。一年来医务科随机抽查与每月对医疗质量进行检查，并对住院病历实行终审制度，针对存在的问题及时反馈到科室并限期进行整改。对住院病历书写潦草，缺陷较多的一律重整；对处方、门诊病历、住院病历存在的问题及时反馈，对不合格者按规定进行了相应的处罚，从而提高了医疗质量。同时医务科加大检查力度，经常深入病房，检查值班人员的在岗情况，衣帽胸牌情况，医疗文书书写和医疗技术操作是否规范。通过检查，多数科室落实、执行地较好，但也有部分科室存在着不同程度的缺陷。针对

查出的缺陷，及时反馈到科室进行整改，并对科室进行经济处罚，有效地促进了医疗质量的提高，减少了医疗纠纷隐患。再次通报一下全年医疗质量检查中存在的问题，并就存在的问题提出提出了改进意见和整改措施。全年共检查住院病历和归档病案926份，甲级病案率达97.8%。各科室存在的主要问题是：①病程记录书写不及时；②上级医师查房记录签名不及时；③手术记录手术者签名不及时④病例讨论记录主持人签名不及时⑤病程记录流于形式，内涵不够⑥抗生素应用不规范⑦医嘱下达不规范，医师签字不规整⑧部分出院记录上级医师无签名⑨知情同意书有空项等。病案质量控制方面查出3份乙级病历：第一季度查出乙级病历一份：病历中存在多出涂改，为产三科病历。第三季度查出乙级病历两份：归档病案手术记录无术者签名、手术核查表无术者签名。这在每月医疗质量检查通报中已经就这些问题予以说明并已责令科主任加强日常管理和检查，逐步规范我院医疗文书书写。

二是加强业务学习，狠抓“三基”训练，努力提高业务水平。为进一步提高我院医疗、医技人员的业务技术水平，今年共安排讲座6个课题，取得了较好的效果。对主治医师以下的医疗、医技人员进行理论考试，考试内容既有临床基础，又有各学科的新进展。通过考试切实提高了专业技术人员的技术水平，合格率100%。

三是狠抓各项规章制度的落实。为进一步提高医疗质量，加强医疗安全。我们狠抓了三级查房制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、首诊医师负责制度、临床用血审核制度等核心制度的执行情况和技术操作常规和各岗位职责的落实情况，加强了病例讨论、会诊、差错事故登记、三级查房及病历书写等管理，从而提高了医疗质量，减少了纠纷的发生。

（二）提高医疗纠纷防范意识，妥善处理医疗纠纷；依法行医，保障医疗服务的安全性和有效性

一是认真学习开展医疗“两好一满意”活动的精神，起草了关于开展活动的实施意见，并狠抓落实。在李院长的带领下，多次召开各科主任会议，布置临床工作，就我院医疗工作的发展广泛征求意见；督导各科室严格按医院的各项制度办事，查漏补缺，通过检查，使许多临床易于疏忽的问题得以顺利解决。为进一步加强医疗安全，各科室定期举行医疗安全会议，就各科室近期出现的差错及存在的医疗安全隐患加以讨论，商量下一步的工作及如何防范，为临床安全医疗提供了较可靠保证。

二是加强医疗纠纷防范的教育，提高医疗纠纷防范意识。今年继续加强了防范医疗纠纷重要性的教育，提高了医护人员医疗纠纷的防范意识，从而有效地减少了医疗纠纷的

发生，全年未发生医疗事故。建立健全医患沟通制度，制定医患沟通单，加强全员教育培训，加强医患沟通，及时处理医患纠纷，构建和谐医患关系。教育医护员工牢固树立全心全意为人民服务的理念，真诚服务，尽职尽责，杜绝生、冷、硬、顶、推等不良现象。建立了医疗纠纷预警制度，将医疗纠纷分级预警，从而使纠纷的处理在不同的层面得到及时的处理，有的使纠纷消灭在萌芽状态。建立完善病人投诉处理制度，公布投诉电话，有效防范医疗纠纷并切实处理病人投诉，维护正常医疗秩序。同时，医护管理部人员认真学习法律知识，积极协调处理医疗纠纷，使发生的医疗纠纷都得到了很好的解决。医疗纠纷经过多方协商处理，除法院正在处理的外，多数已得到合理的解决，从而有效的维护了医院良好的医疗环境和医疗秩序。同时总结投诉案例，分析投诉原因，确定整改措施，从而提高了医疗质量，加强了医患沟通，改进了医患关系，树立了良好的妇幼保健院形象。

（三）做好科室协调及督导工作，努力完成市卫生局下达的各项指标

做好科室协调及督导工作，努力完成了市卫生局下达的各项质量指标：甲级病案率97.8%，处方合格率98.8%，门诊病历书写合格率95%，出入院诊断率符合率≥96.5%，住院危重病人抢救成功率92.5％，临床与病理诊断符合率81%，x线

甲片率为78.4%，医护人员三基三严考核合格率100%，急救药品完好率100%，医疗事故发生率为0。

二 、存在的问题

（一）医疗纠纷防范意识不强：有的医务人员法律意识淡薄，缺乏强的医疗纠纷防范意识，存在侥幸心理，认为一般情况不会发生医疗纠纷，从而工作中规章制度执行不严格，病历书写不规范；向病人解释病情欠恰当、不耐心，知情告知落实不到位，擅自简化操作程序等，为医疗纠纷的发生埋下了隐患。

（二）规章制度落实不到位，执行力度不够：各种规章制度制定的很全面，但在实际工作中落实不到位，有的医生存在侥性心理，不严格按照规章制度办事。主要表现在：一是处方涂改不签字；二是病历书写不规范；个别同志字迹潦草；三是个别同志简化医疗技术操作程序，为医疗纠纷埋下隐患；四是委托书及各种知情同意书书写不规范，作为职能部门我们对存在的问题检查力度不够，处理较轻。

（三）需进一步加强人才培养，造就一批真正的学科带头人，同时要加强后备力量的培养，目前医院的苗子不太多，再加上科室实行目标责任制，在外出学习，进修方面投入不足，这点应引起高度关注。

三、今后的打算

（一）加强业务学习的组织和管理，特别是病例讨论方

面，将进一步增加讨论次数，提高讨论质量。同时加强全院医护人员的新知识学习，加大考试力度，以进一步提高医务人员的业务素质。同时积极组织、引导科研工作，提高科研意识，使全体医务人员的业务知识水平和科研水平进一步提高，以提高医院的整体竞争力。

（二）认真学习法律法规知识及医疗文书书写等方面的文件和政策，加大检查、处罚力度，提高医疗质量，使我院整体医疗服务水平再上一个新台阶。同时，加强《医疗事故处理条例》及相关法律法规知识的学习，同时组织医疗纠纷案例分析，使大家在时间里中受启发、受教育，以提高广大职工的风险意识和医疗纠纷防范意识。杜绝医疗事故的发生，将医疗纠纷降到最低限度。

总之，20xx年度工作中，我们虽然取得了一些成绩，但还存在着一些不足之处。在今后的工作中，我们一定会努力工作，对工作中存在的问题认真研究，提出整改措施，认真加以整改。

医疗质量管理委员会

20xx年x月x日

第二篇：医疗安全不良事件报告制度

医疗安全不良事件报告制度与流程

一、 相关术语解释

1、药品不良反应：是指合格药品在正常用法、用量下出现的与药目的无关的或意外的有害反应。

2、药品不良事件：是指用药期间发生的任何不利的医学事件，但该事件并非一定与用药有因果关系。

3、医疗器械不良事件：是指获准上市的合格的医疗器械在正常使用情况下发生的或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。

二、 本院不良事件领导小组负责本院药品不良反应/事件的监测、报告及评估。

1、 药品不良反应监测工作领导小组职责：

（1） 制定我院不良反应监测工作管理办法、组织实施并监督管理。

（2） 讨论分析发生的严重不良反应案例，通报有关科室，以总结经验指导临床用药。

（3） 收集、整理、分类药品不良反应报表，严重的不良反应随时报告。

（4） 每年将院内不良反应的情况统计汇编，通过适当渠道反馈给临床科室及院领导，

达到指导临床合理用药的目的。

（5） 负责将我院不良反应报表，报告给阜阳市不良反应监测中心，同时留底备查。

2、 临床不良反应信息员职责：

（1） 向本科室的医护人员宣教药品不良反应有关知识、不良反应监测工作的法律法

规，使本科室的医护人员主动自觉把在临床中发现的药品不良反应和可疑的不良

反应报告上来。

（2） 负责收集整理本科室的不良反应信息，报告院不良反应监测管理小组。

三、 医务人员应随时随地提高警惕性主动发现报告药品不良反应/事件，杜绝漏报。药房

和办公室负责药品不良反应/事件的上报、资料保管和信息反馈工作。

四、 药品不良反应按照《药品不良反应报告和监测管理办法》要求上报，原则为可疑即

报，应特别关注新药的不良反应/事件。药品不良事件根据《医疗机构药品（医疗器械）安全事故应急预案》分级响应的有关规定执行。

五、 药房负责对医务人员培训药品不良反应/事件相关知识，对监测工作进行业务技术指

导。定期或不定期对药品不良反应/事件病例进行因果关系评价。

? 药品不良反应的监测及报表报告程序：

1、

2、 实行逐级定期报告制度，医、护及药剂人员有责任、有义务报告不良反应。 报告程序：发现不良反应后，由药品不良反应信息员登记填写不良反应报表，通

知院不良事件办公室，办公室立即报告主管院长，并在1小时内报告科主任及院

领导，由科主任填写“药品质量事故、差错报告单”，并填写“处理意见”一式

三份交报院长，院长根据医疗事故处理程序及时报告合肥市卫生局，同时按时有

关规定上报不良反应监测中心。

3、 可疑医疗器械的不良事件，需立即停止使用并进行封存，立即向不良事件办公室

及院长汇报并及时通知生产厂家联系有关处理事宜。

4、 按照国家药品不良反应监测网上报时限，新的或严重的药品不良反应不超过15

个工作日。

5、 每次不良反应处理的全过程记录，要全部存档备查。

? 药品的不良反应报告范围：

1、 上市五年以内的药品，报告该药品引起的所有不良反应或非预期的事件，包括十

分轻微的反应均应报告，不论因果是否明确或是否有并用药物。

2、 上市五年以上的药品报告该药品引起的严重、罕见或新的不良反应。严重的不良

反应是指造成器官损害、致残、致癌、致死以及导致住院治疗或延长住院时间的

反应。

? 制定药品不良反应/事件的奖惩原则并与员工绩效考核挂钩，鼓励医务人员主动报告药

品不良反应/事件，对严重药品不良反应/事件有意隐瞒不报者应追究相应责任。