xxx中医院20xx年
二级中医医院持续改进自查整改报告
根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求，xxxx 年为二级中医医院检查评估阶段。为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现总结汇报如下。
一、指导思想。
以国家中管局XXXX年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务。
全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人才队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术 - 1 -
水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、组织保障。
为更好地组织、领导持续改进活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院成立活动领导小组及办公室，并下设了医院管理组、医疗组、护理组、院感组、药事组、医技检查组、后勤安全组等7个工作组。每组由1名组长牵头负责，明确了职责分工，形成了一级抓一级，层层抓落实的良好工作格局。
四、组织实施。
（一）宣传发动、全员参与。
1、XXXX年XX月，医院召开了全院动员会议，进行了宣传动员和安排部署，宣讲持续改进工作对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、组织全院干部、职工认真学习实施方案，深刻领会《持续改进活动方案实施细则》的目的要求，结合工作实际，依据细则及XXXX年二甲评审期间领导及评审专家组专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺。
（二）查改并举，务求实效。
工作过程中，注重把持续改进与 “三好一满意”活动、中医特色专科重点专科建设结合起来。各科室、各部门对照细则，查找存在问题，认真落实计划方案与具体措施，将监督检查与持续改进作为工作的重要手段并贯穿始终。结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果， - 2 -
加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、输血管理、医疗安全管理等。为病人提供优质安全的服务。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，强化零缺陷意识，全面提高医院各项工作质量。
（6）加强重点专科建设，围绕人才、学科、团队，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。进一步加强新医院基建工 - 3 -
作，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）认真落实三基三严培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作。
（9）持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
（三）正视问题，全面整改。
1、各职能部门、各科室根据工作的实施情况，有计划的组织自查，对照实施细则，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。
2、医院统一组织各专业组进行全院性达标检查，找出工作中存在的不足，制定具体整改措施及时整改，逐一落实。
3、针对核心要素的实际情况，重点整改，向全院反馈检查结果、对考评结果实行评比奖罚。
4、办公室在完成现有部分的补充资料外，对领导小组检查反馈结果和整改意见建议，反馈科室，加以整改，重点是核心要素的落实。
五、创建工作重点。
（一）理清工作思路，全面加强医院管理。
1、明确发展目标，确定发展方向。医院班子坚持“质量办院，特色办院，和谐办院，勤俭办院”的办院方针，秉承“厚德、精术、传承、创新”的工作理念，坚持“一切为了病人，视病人为亲人”的服务理念，以发挥中医药特色优势、推广中医药适宜技术为突破口，以人才队伍建设为关键，以 - 4 -
重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。
2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。医院根据新的形势，重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订XXX项管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与季度绩效考核挂钩。
3、注重行风建设、廉政建设。院党支部能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会，及时研究解决管理中存在的问题。“三重一大”专项集体决策，公开透明，注重发挥工会组织的作用。管理、决策的科学化水平有了一定提高。
（二）采取切实有效的措施，充分发挥中医特色优势。
制订发挥中医药特色的鼓励措施和考核制度，加大宣传力度、加快人才培养，将中医特色优势指标纳入目标考核、绩效考核分配向中医特色优势科室倾斜等方面，促进医院特色优势的发挥。
1、在已建成的市级中医特色专科：骨伤科、针灸理疗科、肛肠科、心脑血管科的基础上，XXXX年新创建XX个省级暨市级重点中医专科建设单位-针灸科，扩大了中医服务内容，提升了专科中医服务内涵。
2、每个住院科室设立XX个非药物中医适宜技术治疗区，每个科室推广使用XXX项特色服务项目，全院共开展XXX项非药物中医疗法。同时，对于每个科室新增设的中医服务项目，半年内全部收入留科室作为奖励基 - 5 -
金。
3、将体检、体质辨识、中医适宜技术服务三块业务组合，成立治未病科，扩大体检服务范围。目前除常规服务项目外，铺灸、冬病夏治等新增项目，在西固地区产生了很好的效果。
4、积极开展中医特色优质护理服务和康复指导，实施专科专病中医特色护理项目。定期开展中医护理技术演练，在病区设立针对性的宣传栏，开展对患者的专科病种保健宣传。
5、积极使用省内统一调配中药制剂，目前从XXXX医院引进XXX个品种的制剂，广泛应用于肛肠、骨伤科、内科系统，取得了满意疗效。
(三）注重人才培养。
医院通过外出进修、邀请专家指导、岗位自学、中医师承教育等办法，加强人才引进和培养。
1、每年对全体医护人员开展中医三基、院感、病历书写考核，XXXX年起对非中医类别医师开展中医药知识专项培训，合格率百分之百。
2、每年选派XX名医务人员，积极参加中医学经典、骨干医师培训等活动。
3、积极开展五级中医师承教育，XXXX年两名省级学员顺利毕业。目前XX名指导老师、XXX名学员承担市区两级师带徒活动，同时积极选拔高年资中医师开展院内师带徒活动。
4、强化医务人员继续教育工作，鼓励医务人员参加各种学术研讨、短期进修活动。
5、有效开展新进人员岗前培训，强化“三基三严”、卫生法律法规知识 - 6 -
培训，要求过关。
6、积极开展学术研究。医院采取资助科研费用、论文发表全额报销的鼓励办法，支持医务人员开展医学科研。近几年发表论文XXX篇，完成科研3次。其中，XXX同志主持研究的《XXXXXXXX》在治疗中得到广泛应用。
7、与XXX市中医院建立帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训等方面得到了上级业务单位的指导和帮助。
（四）规范科室设置，优化就医流程。
全院共设门诊科室XX个，住院科室XX个，医技科室XX个，职能科室XX个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求，规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员，方便群众诊疗。
（五）加强科室建设，提高医疗质量，保障医疗安全。
1、确定中医优势病种XXX个，分别制定中医诊疗方案，护理常规和工作流程，同时确定XX个临床路径病种组织实施。
2、高度重视医疗质量和医疗安全。建立健全院科二级质控体系，修订完善科室绩效考核方案，突出基础质量、环节质量、终末质量、中医特色发挥的督查。
3、严格执行单病种费用控制措施，缩短住院天数、降低门诊、住院费用，切实保障患者利益。
4、落实质控措施，定期召开院感、质控、药学、护理各委员会会议，解决存在的问题和不足。
5、所有医师参加甘肃省医疗责任保险。畅通投诉渠道，化解医疗风 - 7 -
险，保障医患利益。
（六）规范药事管理，确保临床合理用药。
完善药事管理组织，加强临床合理用药培训，定期开展处方点评，规范抗菌药物使用。购进一批药柜药架等设备，重点加强药房建设，严把饮片质量关。为方便群众服用中药，购置整套中药饮片煎药、灌装设备，专门设置煎药室，得到患者的好评。
（七）中药文化建设。
体现传统文化，发挥中医特色。从发展理念、服务理念入手，构建中医特色的文化体系。
1、秉承“厚德、精术、传承、创新”的院训，坚持“特色办院，质量办院、和谐办院、勤俭办院”的办院方针，制订员工手册，规范医务人员的服务行为，逐步培养“视病人为亲人”的服务理念。
2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所，合理规划，制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾，营造中医文化氛围。
3、体现公益性。每月定期组织医务人员开展基层健康快车义诊、中医文化社区大讲堂活动。开展对乡镇社区下级机构的技术指导和业务帮扶，开展对口帮扶、扶持专科建设等活动。
4、充分利用报纸、广播等媒体，宣传医院的诊疗范围、特色优势，扩大医院社会影响力和认知度。
（八）强化应急建设。
成立应急工作领导小组，制定各项规章制度，明确部门职责及适应范 - 8 -
围，完善了各类突发事件预警机制，并成立单双月卫生应急领导小组，及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序，提高职工日常卫生应急意识，加强卫生应急处理工作。
（九）加强财务管理，强化后勤体现，营造良好的医疗环境。
1、严格采购审批程序，药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下，严格按照法规、规章、程序办事，及时公开“三重一大”决策事项，规范运作。
2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，提供轮椅担架、微波炉等便民措施，优化绿色通道，方便患者就医。各种办事程序，办公场所明确标识。
（十）加大硬件投入，提升服务能力。
在上级的大力支持下，XXXX年总计投入XXXXX元，用于改善诊疗设施。先后购置DR摄像系统、全自动生化仪、彩色超声、中医理疗、康复、药蒸药浴等设施，投资近XXX元改造医院信息管理系统，医院的硬件条件有了一定改善。
（十一）认真整改落实二甲评审中存在的不足。
临床组：
1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。 - 9 -
2、针对医师中医技能操作不熟练。利用科室小讲课、科室内技能操作训练，强化中医基本理论、基本技能的熟练掌握。临床医师能熟练掌握本科室中医技能，并开展临床运用。
3、针对医师掌握本科室常见病诊疗方案、临床路径不熟练，诊疗方案、临床路径未能完全临床运用。医院结合分级诊疗目录，重新修改诊疗方案、临床路径，同时积极开展实际运用。
4、针对中医诊疗设备闲置率较高，各科室中医特色服务项目开展较少。医院统筹调度科室中医诊疗设备，积极开展科室间中医治疗，提高中医设备利用率和中医特色服务项目开展。
5、针对绩效考核得分过于倾斜辅助科室。医院重新修订绩效考核办法，倾向侧重临床一线科室，降低医技辅助科室比重。
护理组：
1、针对人员配备不足，优质护理激励机制落实不够。XXXX年以来，通过全市事业单位公开招考引进护理人才，现已有XX名护师资格的护理人员补充到临床一线，建立了合理的人才梯队。医院通过优质护理服务标准、住院患者满意度调查等措施对临床科室优质护理服务工作进行考核，对工作落实好的、患者满意度高的科室，医院专门抽出资金进行奖励，科室也对每位护理人员进行绩效考核，进行再次分配。
2、针对护理人员辩证施护与中医健康指导能力不足，操作不熟练。医院定期组织中医理论和技能的培训和考核，科室每周学习，并要求每人有中医理论学习笔记，熟练为病人提供中医健康指导和中医护理技术。先后派出四名护理骨干到省级医院进行中医护理的进修培训，提高了护理人 - 10 -
员整体素质。
3、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。
药事组：
1、针对处方未按《处方管理办法》要求分色。医院已购置相应的处方纸：麻醉、精一药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色。并在处方右上角以文字注明。
2、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药械科院定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。
3、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。
4、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。
5、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。
6、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。
7、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药房处方每日分类装订，相关数据及时上报。
8、针对临床药学工作薄弱。临床药学工作人员增加XX人，完成了处 - 11 -
方定期点评工作。药房药剂人员积极开展药事咨询工作。
9、针对药房工作效率不高。药房增加了XX名药学专业人员，制定并实施了绩效考核办法，工作效率提高，中药饮片服务水平得到提高。
10、针对煎药室基础设施（排水）需改进。已完成改造，目前正常运转。
11、针对中医药专业知识学习不足。药械科定期组织了培训，并要求科室每周学习专业知识。
12、针对药房安全措施薄弱。医院组织安装了防盗门、防护栏。
13、针对药房缺排水设施。已完成改造，目前正常运转。
14、针对药房各项登记不全。安排专人负责药房各项记录，医院定期抽查，纳入了绩效考核。保证了药房各项记录完整性、连续性。
15、针对HIS信息不完善。进行HIS系统升级，目前可以准确查取中医各种数据，辅助业务管理。电子病历已完成前期开发，计划XXXX年结合医院搬迁，同步进行安装使用。
公卫组：
1、针对医疗废物暂存点缺少警示标记。公卫科重新选择远离生活、医疗区域设置医疗废物暂存点，同时粘贴警示标记，并规范医疗废物的存放、转运流程。
2、针对污水处理设备未正确运转。医院已维修完毕，现正常投入使用。
院感组：
1、针对消毒隔离制度未落实到位，特别是重点部门（手术室、口腔 - 12 -
科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。
医技组：
1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。
2、针对质控项目部分参加室间质评。现全部质控项目已100%参加省内室间质评。
XXXX年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，在区委区政府的领导下，在上级业务部门的指导下，伴随新院建设同步加强软件建设，力争尽早建成综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。
XXXXXX医院
XXXX年XX月XX日
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