门诊特殊慢性病病种及鉴定标准

第二篇：第一部分 新农合新增慢性病种及降低部分慢性病种鉴定标准的通知 为

第一部分 新农合新增慢性病种及降低部分慢性病种鉴定标准的通知

为扩大全县新农合补偿面，根据20xx年8月16日县新型农村合作医疗管委会20xx年第一次会议研究决定，将需门诊长期治疗且医药费用较大的再生性障碍贫血、、精神病、类风湿关节炎等三种慢性病纳入新农合慢性病补偿范围之内，并降低慢性肾炎伴肾功能不全（失代偿期）的标准，降为慢性肾炎伴肾功能不全。现有关事项通知如下：

一、执行时间

本通知执行时间为20xx年1月1日。

二、鉴定标准

(一)慢性肾功能不全失代偿期：

1、具备各种基础肾脏病依据；

2、除原发病症状外，同时伴有消化道不适，贫血、夜尿增多及尿毒症各系统症状和体征；

3、实验室检查GFR＜50ml/min，BUN≥9mmol/l，Cr≥133umol/l。

(二）再生障碍性贫血

1、具备再障临床表现：有进行性贫血、出血和感染(伴发热)。根据其临床表现，又可分为急性再障和慢性再障。急性再障多见于儿童。起病急，起病前常有明确的诱因；来诊时表现为严重的出血与感染。慢性再生障碍性贫血成人多于儿童。起病缓慢，多以贫血发病，合并感染者较少；以皮肤出血点多见。预后较好。

2、实验室检查支持再生障碍性贫血诊断：(1)血常规：呈全血细胞减少；(2)骨髓象：特点为造血细胞减少，脂肪增多。粒红两系细胞均减少，淋巴细胞相对增多；细胞形态大致正常；巨核细胞明显减少。(3)骨髓活检其病理改变为红髓脂肪变，其间可见淋巴细胞、浆细胞、网状细胞。（4）其他：造血细胞培养可见红系祖细胞、粒－单系祖细胞均明显减少；免疫功能检测淋巴细胞值减低；T细胞量减少等。

（三）精神病：

1、具备各种精神病种临床表现：如焦虑、抑郁、妄想、幻觉、思维障碍、严重的情感淡漠、社会能力衰退、绝望感、自杀意念等。

2、参照中国精神障碍分类与诊断标准，具有精神病专科医疗机构出具的诊治证明。

（四）类风湿性关节炎（标准分期中期或以上）：

1、类风湿性关节炎标准：（1）晨僵至少1小时，持续至少6周；（2）3个或3个以上的关节炎肿胀持续至少6周；（3）腕关节、掌指关节或近侧指间关节肿胀6周或以上；（4）对称性关节肿胀；（5）手的X线照像应具有典型的类风湿关节改变而且必须包括糜烂和骨质脱钙；（6）类风湿结节；（7）类风湿因子阳性。具备上述4项即可确诊。

2、类风湿性关节炎标准分期：(1)早期：绝大多数受累关节有肿痛及活动受限，但X线仅显示软组织肿胀及骨质疏松。(2)中期：部分受累关节功能活动明显受限，X线显示关节间隙变窄或不同程度骨质侵蚀。(3)晚期：多数受累关节出现各种畸形，或强直，活动困难，X线片显示关节严重破坏脱位或融合。 第二部分 关于进一步规范新型农村合作医疗工作若干问题的通知（金合管中心[2006]16号）

我县新型农村合作医疗经过一年多来的试点运行，总体运行平稳，尤其是补偿方案调整后，参合群众的补偿水平得到了很大的提高，群众看病就医的积极性和健康意识明显增强，我县新型农村合作医疗将进入由

试点初期的摸索运行，逐步提升到规范化运行的阶段。因此，为了提高规范化水平，针对各定点医疗机构在结报工作中所暴露出来的问题，通知如下：

一、对参合患者医药费用自费比例的控制

各定点医疗机构必须严格执行《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录（试行）》（以下简称《目录》），规范用药，对特殊治疗的药品、特殊材料的使用必须履行报批程序，对患者自行要求使用的非必须的高档《目录》外的药品、营养品等，须经患者同意签字后，方可使用。严禁利用患者在住院期间的特殊医患关系，诱导、暗示参合患者使用非《目录》内药品、营养品等。根据安徽省人民政府办公厅皖政办[2005]56号《安徽省人民政府办公厅关于完善和发展新型农村合作医疗试点工作的意见》精神，结合我县实际，对我县各定点医疗机构医药费用自费比例强制性规定如下：县级定点医疗机构自费比例不得超过15％；乡镇定点医疗机构自费比例不得超过10％。

二、使用特殊材料、药品的补偿结报

为加强和控制特殊材料、药品的使用和补偿，切实维护参合患者的实际利益，满足定点医疗机构医学需要和促进卫生事业的发展，对确需使用特殊材料、药品的患者，医疗机构必须履行审批程序，在办理补偿结算结报时，特殊材料须向县合管中心提供原始采购#5@p的复印件，医疗机构实行批量采购的，应当提供该批次材料的采购清单和采购#5@p复印件，医疗机构在采购价的基础上，物价部门有规定的，按规定加成，没有规定的按不超过采购价的10％加成。对患者按医嘱自行购买的特殊材料，医疗机构不得加成。

在这里列举了《安徽省物价局、省卫生厅联合发出关于改革安徽省医疗服务价格的补充通知》，就特殊器械和特殊材料收费的管理，《省医疗服务价格（试行）》中价格项目“除外内容”和“说明”中对可另计费用的医疗仪器和医用特殊物品材料费差率进行了明确，即购进价在500元以下（含）的，差率为10％，购进价在500元以上至2000元以下（含）的，差率为8％，购进价在2000元以上至5000元以下（含）的，差率为5％，购进价在5000元以上的，差率为2％；未明确规定可以另外收取费用的医用器材等，一律不得另外收费；各医疗机构不得以内部科室成本补偿不足为由，同时也不得以新增项目等名目为由，另外收费。

三、收费项目的管理

各医疗机构的收费项目，应当严格按照安徽省卫生厅、物价局[2003]皖费价费220号、金寨县物价局[2004]金价费34号文件执行。杜绝不合理收费，严禁分解项目收费，更不准将手术中应当包含在手术费、麻醉费用中的如：纱布、手套、输液皮条、缝线等另外纳入患者的自费项目，更不准利用自费比例所产生的空隙，人为填充自费项目，加重患者的经济负担。

四、抗生素的使用控制

各定点医疗机构应当合理使用抗生素，本着经济、安全、有效的原则，科学配伍。抗菌药物的使用，严格遵循卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于《抗菌药物临床应用指导原则》。对不明感染，应根据临床诊断、致病菌种和药物抗菌谱综合选用；对一种抗生素可有效控制的感染，应尽量避免联用；对有条件的定点医疗机构应及时做细菌培养加药试验，根据药敏结果选用；严禁不以病情实际所需，多种、大剂量、长期用药行为。

五、检查项目的控制

医疗机构在对患者诊断检查过程中，所施的检查项目(不包括三大常规检查)要有针对性，本着从基本到高精的检查原则，凡对第一、第二诊断不相关的检查项目，一率不予结算，更不准将该项目纳入患者的自费范围。严禁只收费，不检查，或只检查不出具检查报告的行为，严格控制检查频次，严禁不以病情需要超范围检查以及重复检查。

六、入、出院指征的控制

严格对入院患者的住院指征控制，合理使用卫生资源，严禁利用补偿因素诱导患者住院治疗，对不符合住院指征的患者，不得接纳住院。对医疗机构故意放宽住院指征或故意延长住院天数，新型农村合作医疗将不予以补偿。

七、目录内的营养品的使用

针对《用药目录》内的营养品的使用，各定点医疗机构应该加强管理，临床医生应根据患者病情需要，合理使用，不得普用和随意使用。

八、严格住院患者的身份核查

各定点医疗机构结报员要严格加强对入院患者的参合身份核查，对患者自报身份与实际住院者的身份明显不符的，或在患者住院期间发现身份不符的，应当及时向院领导或乡镇合管办汇报，也可直接向县合管中心汇报，以便于进一步核实。

九、定点医疗机构对患者的补偿

定点医疗机构对住院参合患者的结算，应当及时办理、足额兑现。坚决杜绝定点医疗机构先报账后补偿或先补偿部分、待报账后再补齐的行为。对参合患者不及时足额补偿的任何方式方法，均属违规行为。

十、定点医疗机构结报员的待遇

为确保各定点医疗机构结报员队伍的相对稳定，保证结报质量，维护从事结报人员的基本利益，各定点医疗机构应给予一定的工作时间及利益保障。凡从事临床科室的医务人员担任定点医疗机构结报员的，其工资待遇不得低于从事临床工作的平均工资水平；非临床科室的医务人员担任定点医疗机构结报员的，其工资待遇不得低于行管人员的平均工资水平。对因结报员待遇不落实或落实不到位而导致结报质量问题，其责任由医疗机构自行承担。

十一、严格执行本通知精神。

对不严格按照本通知执行的定点医疗机构，县合管中心将根据《金寨县新型农村合作医疗实施办法（试行）》相关条款规定的精神，将采取对违规部分产生的金额作全额扣减，所扣款项全额转入合作医疗基金，同时还将给予惩罚性的等额扣款，并将予以通报等处理。

第三部分 相关业务方面：

1、城镇居民在县内定点医疗机构住院治疗发生的医药费用怎样获得补偿？

城镇居民在县内定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用，其办理补偿的程序是：城镇居民持《就诊卡》、户口簿到县内定点医疗机构就医，其发生的医药费用先由个人支付，治疗终结后，符合补偿条件的，凭医药费用清单、收费收据、出院小结或出院记录，（如属于意外伤害的还需提供《意外伤害核查表》），经定点医疗机构结报员审核，院长签字审批后，由医疗机构当场垫付补偿款，勿需到县合管中心办理补偿手续。定点医疗机构不得以任何理由拒绝或拖欠补偿款。

2、医疗费用补偿范围：

包括住院期间发生的药品费、手术费、材料费、住院费、化验费、检查费等（不含陪护费、交通费及住院期间的杂费）。

3、城镇居民怎样按标准分段报销？举例说明

我县对可报销费用，实行按比例分段、分级和累计进行报销。参合患者按20xx年《实施方案》实行三段别予以补偿，每人每年最高额补偿额为18000元；以后年度若有调整，以新调整的补偿办法为准。 住院医药费用补偿比例

住院费用

段别(元) 医疗机构级别 说 明

乡镇 县级 县外

300-3000 40% 30% 20% 不含200元

3000-10000 50% 50% 30% 不含3000元

10000-30000 40% 60% 40% 不含10000元

起付线300元，医疗费用封顶线30000元。起付线为300元，就是说300元以下住院医药费不予报销，因为这些花费不会导致城镇居民严重贫困；从300元起到3000元内这2700元中，按规定在乡镇卫生院住院补偿比例40%，在县级医院补偿比例30%，县级以上及县外补偿比例20%，以此类推。

4、哪些情况所造成的医药费用不予补偿？

（1）自购药品、康复、保健性治疗和县内非定点医疗机构就医所发生的医疗费用以及基本药品目录以外的药品费用；

（2）属于第三者责任的意外伤害；

（3）计划生育四项手术费用；

（4）非功能性的手术矫正、美容、镶牙、假肢以及包用或住超标准病房等费用；

（5）因酗酒、斗殴、自杀等属人为因素造成的医疗费用；

（6）医疗事故、特大自然灾害等人力不可抗拒造成的医疗费用；

（ 7）艾滋病、性病、戒毒、职业病、结核病（疾控中心未入项）、家庭病床、推拿按摩所产生的医疗费用以及疗养、滋补营养品等非治疗性费用；

（8）未办理转院、没有备案以及在县外营利性医疗机构所发生的医疗费用。

5、城镇居民合作医疗慢性病管理的病种？

慢性病范围：（1）高血压（II级以上），（2）心脏病伴心功能不全（II级以上），（3）糖尿病（饮食控制无效），（4）肝硬化（失代偿期），（5）脑出血脑梗塞恢复期，（6）慢性支气管炎伴肺气肿（失代偿期），（7）恶性肿瘤门诊放化疗，（8）慢性肾炎伴肾功能不全（失代偿期），（9）再生性障碍贫血，

（10）精神病，（11）类风湿性关节炎（中期及以上）。

6、慢性病如何申报？

（1）乡镇合管办是辖区慢性病患者申报受理机构，乡镇卫生院是辖区慢性病患者初审机构。（2）患者本

人提出书面申请，并提供近期一寸免冠照片二张及相关证明材料，送交乡镇定点医疗机构，由结报员确认患者身份后，填发《金寨县新型农村合作医疗慢性病签定审批表》，并由医疗机构组织人员对申报资料进行初审；（3）对初审合格、符合申报条件的，由乡镇合管办负责汇总上报。

7、慢性病申报材料是哪些？

应提供原始病历以及相关疾病辅助检查，所提供的资料必须能够充分支持所申报的病种，对脑中风等长期卧床偏瘫患者，无法提供相关医疗文书的，应由患者本人所在的村委会出具并经乡镇合管办核实后的证明材料做为申报材料。对未保留或遗失原始病历等医疗文书资料的，应到具备提供有效医疗文书的医疗机构进行复诊，获取齐全的医疗文书等相关资料后，再行申报。

8、慢性病鉴定如何实施？

（1）全县慢性病审定、签定工作由县合管中心负责组织实施，原则上每年不少于二次，分别为五月、十一月，也可根据需要增减。

（2）慢性病由县合管中心组织审定并进行张榜公示。乡镇合管办负责慢性病就诊卡的发放工作。对慢性病审定结果有疑义的，可向县合管中心提出申请，由县合管中心会同县卫生局共同组织专家进行复议。并将复议结果由乡镇合管办通知申请人。

（3）有下列情形之一的，将不予审定和复议：未参加新型农村合作医疗的；所需的医疗文书材料不全的；不属于本办法规定病种之外的慢性疾病；经查实，弄虚作假，证明材料不真实的；其他不符合签定条件的。

9、慢性病评审标准：城镇居民合作医疗慢性病鉴定标准、办法及补偿办法比照新型农村合作医疗办理。

10、慢性病结报补偿资料是哪些？

（1）与慢性病种治疗有关的门诊正规#5@p；（定点医疗机构#5@p或正规大药房及医药公司税务#5@p。）

（2）与#5@p相对应的处方或用药清单；

（3）与用药相对应的慢性病病历相关记录。

11、慢性病结报补偿时间：

慢性病结报一般年终一次,如果本年度慢性病费用超过500元，于统筹年度末（12月31日）,由患者本人或委托人将有效票据及处方、病历等报至所在地定点医疗机构，经结报员初审、核算并填写《慢性病门诊医药费用结算表》，院长签字后报至县合管中心办理审批及结算。（如果年度内发生门诊费用比较多，影响慢性病下一步治疗，也可以半年结报一次。）结报资料经县合管中心审核后，将补偿款打到定点医疗机构帐户，定点医疗机构在款到3日内由结报员通知本人或委托人按合管中心审批的数额领取的补偿金。

编辑：金寨县新型农村合作医疗网 关键词：合作医疗培训