职工基本医疗保险门诊慢性病申报表

说明：1、申请慢性病鉴定需提供的资料。①三级或三级以上医院的住院病历资料复印件。②副主任医师及以上专家出具的近期疾病诊断证明及相关检查、检验报告。③本人身份证和医疗保险IC卡复印件。

2、人员类别：指在职、退休或基残、军转干部、六级以上伤残军人、灵活就业人员、关闭破产企业退休人员。

第二篇：基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明

基本医疗保险门诊特殊慢性病申报说明

参保人员患规定慢性病，除填写《潍坊市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证个人申请表》（一式三份）、提供社会医院诊断证明、一张近期一寸照片外，还应根据申报病种提供相关材料，在慢性病定点医院范围内自主选择一家定点就医，由单位统一申请办理门诊慢性病医疗证。I、II 型糖尿病、慢性病毒肝炎、自身免疫性肝炎每年5月、11月报名定期组织体检；其它病种随时组织认证。符合条件的，发给《门诊医疗证》，发证之前的门诊费用统筹基金不予支付。

1.I、II型糖尿病 近2年的门诊病历原件或医院盖章的住院病历复印件，相关检查化验单（如血糖、尿糖、葡萄糖耐量试验等）。

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 潍坊市市立医院 解放军第八十九医院 潍坊市市直机关医院 潍坊市第二人民医院 潍坊四棉纺织有限公司职工医院 潍坊高新区康泰医院 山东鑫叶经贸公司职工医院 潍坊同心医院 潍坊华星医院 山东省潍北监狱医院

2、脑出血、脑梗塞恢复期 历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单CT、MRI报告单或胶片。

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 潍坊市市立医院 解放军第八十九医院潍坊市市直机关医院 潍坊市第二人民医院 潍坊四棉纺织有限公司职工医院 潍坊高新区康泰医院 山东鑫叶经贸公司职工医院 潍坊同心医院 潍坊华星医院 山东省潍北监狱医院

3、慢性病毒性肝炎 近2年的门诊病历原件或者医院盖章的住院病历复印件，相关检查、化验单如肝功。

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军八十九医院 潍坊同心医院 潍坊市市立医院 潍坊第二人民医院 山东潍北监狱医院

4.尿毒症透析治疗 历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单如肾功测定。

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军第八十九医院

潍坊仁德医院 潍坊四棉纺织有限公司职工医院 潍坊同心医院

5.器官移植患者的抗排异治疗 医院盖章的住院病历复印件，手术记录单复印件。

潍坊市人民医院 潍坊市总医院 潍坊医学院附属医院 解放军第八十九医院

潍坊仁德医院

6.恶性肿瘤放、化疗 历年来医院盖章的住院病历复印件，放化疗方案，相关检查单、病理报告单。

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军八十九医院 潍坊市肿瘤医院 潍坊市第二人民医院

7.系统性红斑狼疮 历年门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单。

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 机房军第八十九医院 潍坊市市立医院 潍坊第二人民医院

8.慢性再生障碍性贫血 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如骨髓象、血常规、血小板等）。

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军第八十九医院

潍坊市市立医院 潍坊市第二人民医院

9.重症肌无力 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单等。

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军第八十九医院

10.活动性肺结核 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相关检查报告单、化验单（如X线胸透报告单、CT片、CT报告单、胸片等）。

11.精神病 精神病专科医院二次以上门诊病历原件、医院盖章的住院系统治疗（3-4个月）的病历复印件，相关检查报告单、化验单、辅助检查报告单（如脑电图、精神病简明评定量表记录单、心理CT报告单、狂躁量表（BRMS）记录单或抑郁量表（HAMD）记录单等），三级专科医院诊断证明。

潍坊市精神卫生中心 潍坊市精神卫生中心市区分院 潍坊市复退军人医院

12.多发性肌炎 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（肌电图报告单、肌肉活检报告单、心肌酶谱报告单等）。

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军八十九医院

13.强直性脊柱炎 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关检查报告单、化验单（X片或报告单、血沉、C反应蛋白）。

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军第八十九医院

14.帕金森病 历年门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关检查报告单、化验单。

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军第八十九医院

15.艾滋病 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（抗HIV检测报告单、T细胞亚群分类）。

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军第八十九医院

16.真性红细胞增多症 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，与本病相关的检查报告单、化验单（血常规、骨髓象等检查化验单）。

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军第八十九医院

17.心脏瓣膜置换抗凝治疗 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，心脏瓣膜移植手术记录单复印件

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军第八十九医院

18.结核病胸膜炎 历年来门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（胸片、结核菌素试验、胸水常规等）

潍坊人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军第八十九医院

19.多发性硬化 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（颅脑CT、颅脑MRI、脊髓MR、脑电图等）

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军第八十九医院

20.肝豆状核变性 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（血清铜、血清桐蓝蛋白检测、肝功、肾功、头颅CT等）

潍坊人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军第八十九医院

21.韦格纳氏肉芽肿 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、C反应蛋白、免疫球蛋白、类风湿因子、血沉、胸透CT、鼻窦CT等）

潍坊人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军第八十九医院

22. 自身免疫性肝炎 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件，相应检查、化验报告单（肝功、肾功、蛋白电泳、血清抗体、免疫球蛋白、抗核抗体、腹部B超等）

潍坊人民医院 潍坊市中医院 潍坊医学院附属医院 解放军第八十九医院

23.肝移植患者术后抗排异治疗 历年来的门诊病历原件、医院盖章的住院病历复印件（含肝移植手术记录），医院诊断证明书、相应检查、化验报告单（肝功 乙肝五项 血沉）

潍坊市人民医院 潍坊市中医院 潍坊市医学院附属医院 解放军第八十九医院 潍坊仁德医院