南京市城镇职工基本医疗保险

参保人员门诊慢性病准入申请表

参保单位（盖章）：

办理流程、就诊流程、限额补助标准见下表：

办理流程：

1、领表     患有本表所列慢性病的参保人员向用人单位（灵活就业人员向所在区社会保险所提出申请，领取并填写本表（一式两份）。

2、认定     患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。

3、送件     用人单位（区社会保险所）经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附下列材料之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。

就诊流程：

一、在医院就诊者；①本人持南京市劳动和社会保障卡（IC卡）到自己所选定的定点医院.②挂“门慢”号→ ③就诊→④开具相关检查和处方→⑤持处方在医院刷卡（交费）取药。

二、在定点药店购药者：①本人持IC卡到自己所选定的定点医院→ ②挂“门慢”号→ ③就诊→ ④开处方→ ⑤持处方到定点药店刷卡（交费）购药。

补助标准：

第二篇：参保人员门诊慢性病医疗费补助

一步提高参保人员的医疗保障水平，方便参保人员门诊慢性病的检查、治疗，根据《威海市职工基本医疗保险规定》（威政发〔2008〕10号）和《威海市职工医疗保险住院医疗费用管理办法》（威劳发〔2008〕36号）等有关规定，现就市直、环翠区、两开发区和工业新区（以下简称“市区”）参保人员门诊慢性病医疗费补助的有关问题通知如下：一、补助范围门诊慢性病医疗费补助病种范围，由现行51种扩大到68种（详见附件1）。参保人员患有补助病种而发生的门诊医疗费用（包括检查、治疗和药品费用）纳入统筹基金支付范围。二、定点服务单位的确定根据合理布局、分类管理的原则，医疗保险经办机构（以下简称经办机构）从综合定点医疗机构中择优确定门诊慢性病定点医疗机构，为门诊慢性病参保人员提供服务。其中，精神和心理性疾病原则上限于威海市经济技术开发区医院，传染性疾病原则上限于威海市传染病医院，器官移植术后抗排异治疗原则上限于威海口腔医院；从定点零售药店中择优确定门诊慢性病定点药店，为门诊慢性病参保人员提供药品服务。门诊慢性病定点医疗机构和定点药店统称定点服务单位（详见附件2）。患门诊慢性病的参保人员应根据本人的病情和诊治需求，本着就近、方便的原则，自主选择一家定点服务单位。三、起付标准和补助比例统筹基金支付门诊慢性病医疗费用的起付标准为900元。其中，恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊肾透析及器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂（含同时患有其他慢性疾病）的起付标准为300元；超过起付标准的门诊慢性病医疗费用与住院医疗费用合并计算，年度支付限额、大额医疗费救助支付限额及支付比例均按住院医疗费的管理办法执行。门诊慢性病定点药店执行三级医院报销比例。四、申报程序参保人员在定点服务单位进行门诊慢性病治疗，实行确认备案制度。（一）申报材料申请门诊慢性病补助需提交以下材料：1．《威海市职工医疗保险门诊慢性病备案表》（一式三份），近期1寸免冠相片1张。2．近期病历资料，包括详细的门诊病历或住院病历复印件（需定点医疗机构盖章）。3．相关检查报告单及复印件。（二）备案程序1．首次申请门诊慢性病补助的参保人员，按规定选择定点服务单位，由定点医疗机构的医师确诊并填写《威海市职工医疗保险门诊慢性病备案表》。定点医疗机构与经办机构定期组织申请补助的参保人员进行医学诊断，确诊结果由经办机构确认备案。2．已享受门诊慢性病补助的参保人员

，每年第四季度由定点医疗机构与经办机构统一组织在定点医疗机构进行复查。经办机构根据复查结果办理继续确认手续。五、医疗费用结算（一）参保人员在定点服务单位发生的合理医疗费用，在定点服务单位直接结算，个人支付应由个人负担的部分。个人帐户资金可用于支付个人负担部分的医疗费用。（二）经办机构对定点服务单位实行定额管理经办机构根据历年同一病种的门诊医疗费用核定该病种的年度医疗费用额度，向定点服务单位下达定额指标。各病种费用拨付额按以下公式计算：拨付额=病种定额标准×选择定点人数。（三）居住在本市以外的参保人员，在居住地选择一家定点医疗机构，并经本市相关的经办机构确认备案。经办机构对符合规定的门诊慢性病检查、治疗和药品费用，按本市同一病种的定额标准实行定额补助。参保人员于每年12月份携带病历复印件（需加盖定点医疗机构公章）、处方、医疗费用#5@p、治疗费用明细单及《威海市职工医疗保险异地居住人员就医管理登记表》到经办机构办理补助手续。六、医疗行为管理（一）享受门诊慢性病补助的参保人员应使用专用处方本。定点服务单位应严格执行医疗保险有关政策、医疗服务项目收费标准及有关规定，使用财政部门规定的专用#5@p。应针对备案病种进行治疗，每次开具的药品数量不得超过30天用量。发生的门诊慢性病医疗费用要通过信息管理系统及时上传，目录外项目不允许使用专用处方本，不得纳入门诊慢性病费用结算范围，不得以定额结算为由降低医疗服务质量。（二）定点服务单位须每月将《威海市职工医疗保险门诊慢性病结帐单》、医疗消费明细单一并报送经办机构审核。（三）定点服务单位和参保人员通过不正当手段套取医保基金或违反医保政策规定的，经办机构可中止定点服务单位的定点资格，暂停参保人员享受门诊慢性病补助资格1年。（四）参保人员选择定点服务单位后，原则上年度内不予变更。参保人员更换专用处方本，需携带原处方本、近期1寸免冠照片1张，到定点服务单位购买更换。七、本通知自20xx年8月1日起执行，8月1日前发生的医疗费用按原办法处理。八、环翠区、高技术产业开发区、经济技术开发区、工业新区参保人员的门诊慢性病管理由市医疗保险事业处负责，统筹基金支付的医疗费用由相关医疗保险经办机构按月拨付市医疗保险事业处。荣成市、文登市、乳山市居住在威海市区的退休人员，自20xx年1月1日起执行。九、荣成市、文登市、乳山市可参照本通知执行。附件1．门诊

慢性病补助范围名单点击浏览该文件2．威海市区门诊慢性病定点服务单位名单点击浏览该文件二○○八年七月二十二日