关于规范甲类慢性病门诊治疗

业务经办流程的通知

为保障参保人员甲类慢性病门诊治疗待遇，方便费用结算，根据《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》（呼政令【2011】1号）和《呼和浩特市人民政府关于印发﹤呼和浩特市城镇职工基本医疗保险门诊统筹结算管理办法﹥的通知》（呼政发【2013】181号），对甲类特殊慢性病门诊治疗业务经办流程进行进一步规范，具体经办流程如下。

一、病种名称：癌症门诊放化疗；尿毒症门诊血液透析治疗；器官移植术后抗排异治疗；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；帕金森病；肝硬化失代偿期；丙型肝炎；脑出血后遗症。

二、经办程序

1、参保人员办理再生障碍性贫血，系统性红斑狼疮，帕金森病，肝硬化失代偿期，丙型肝炎，脑出血后遗症，带《医疗保险证历》、IC卡（社会保障卡）、定点医院住院病历复印件、病情诊断书、检查或化验报告单、两张一寸照片，在市医疗保险管理中心医疗管理科（三楼65号窗口）申领《甲类慢性病门诊治疗审核备案表》，按要求填写个人参保信息情况，窗口工作人员对申报病种资料进行审核，符合慢性病标准的录入医疗保险甲类慢性病信息管理系统，并为参保人员核办《慢性病门诊治疗手册》，参保人员在慢性病定点机构享受相应待遇。

2、待遇标准和享受期限

符合《三个目录》范围的药品费、检查费、化验费，超过1000元以上部分按80%报销，年度支付限额为：再生障碍性贫血5000元，系统性红斑狼疮6000元，帕金森 8000元，肝硬化8000元，脑出血5000元。脑出血享受待遇期限为2个年度，按照脑出血月份和年度结合的办法确定待遇享受时间。参保患者发生脑出血以出院日期的下一月为第一月，以此类推，最高享受时间为二十四个月，以患者在市医疗保险管理中心审核备案时间为起始时间，审核备案时间之前发生的费用不予报销，享受期满，不再享受甲类慢性病门诊治疗待遇，下一年并入门诊统筹，再次出血的可重新申报。

3、丙型肝炎需注射干扰素治疗的，按上述甲类慢性病门诊治疗管理。药品费、化验费年度内累计超过1000元以上部分按75%报销，年度支付限额为35000元，享受待遇期限为一个疗程（48周）。如一个疗程治疗未转阴的需继续注射干扰素治疗的，要重新进行申报，但享受期限最高不超过二个疗程，二个疗程累计支付限额5万元。非病情特殊住院注射干扰素治疗的，统筹基金不予报销结算。

三、癌症（包括白血病）门诊放疗和化疗：从市医疗保险管理中心审核备案之日起享受。一个自然年度慢性病费用超过400元以上的部分，按照以下比例报销。年度报销总额不超过当年基本医疗保险统筹基金和大额补充医疗保险基金最高支付限额。

1、放疗费、放射性同位素药费、西药抗肿瘤药费、中成药肿瘤用药、升白细胞药、西药限肿瘤病情适应症患者适用的药费和中成药限重症患者使用的药费按照80%报销。

2、当年未住院的，按70%一次性报销门诊检查费、化验费、治疗费，一个年度内最高报销限额为1600元；当年住院的，门诊检查费、化验费不予报销。

3、住院期间不享受特殊慢性病门诊治疗待遇，如住院前已经重复报销住院期间发生的特殊慢性病门诊费用的，下次报销时予以扣除。

四、器官移植术后抗排异治疗：手术后当年抗排异药费不超过本年度抗排异药支付限额。待遇享受起始时间为患者手术出院后在市医疗保险管理中心的审核备案时间，审核备案之前发生的费用不予报销。

1、西药免疫抑制药按照75%报销；

2、西药和中成药中治疗本病种的辅助用药按照75%报销，一个年度报销限额为2000元；

3、每季度按照70%报销门诊化验费，一个季度最高报销限额为400元。年度末住院的，再按70%报销门诊检查费，一个年度最高报销限额为800元。年度内住院的，门诊检查费不予报销；

4、因服用免疫抑制药导致患者同时患有恶性肿瘤的，年终参照恶性肿瘤（包括白血病）门诊放疗和化疗的（1）条，报销其门诊放疗和化疗费用。在进行放化疗之前需履行审核备案程序，具

体程序同恶性肿瘤（包括白血病）门诊放疗和化疗；

5、组织器官移植术后抗排异治疗限额：

a、手术后第1天至第360天为第一年度，限额71800元； b、手术后第361天至第720天为第二年度，限额51800元； c、手术后第721天至第1080天为第三年度，限额42200元； d、手术后第1081天至第1440天为第四年度，限额39200元； e、手术后第1441天以后，每年年度限额为33500元；

6、再次移植手术后，年度和限额重新计算；

7、每月购药量统筹基金支付应为全年限额标准的十二分之一

五、尿毒症门诊透析治疗：尿毒症的参保患者，需进行门诊透析治疗时，优先进行腹膜透析，因病情和身体等原因不能进行腹膜透析的可进行血液透析。

1、腹膜透析：腹膜透析和碘伏帽按照85%报销，腹透液每袋（包括碘伏帽）40元,超出部分由医院承担.

2、血液透析：使用一次性透析器460元/每次，因经济困难科使用复用透析器360元/每次，每次按照85%报销。

3、门诊透析患者门诊负责药费按照85%报销，500元/月,一个年度最高报销限额为6000元。

4、门诊血液透析患者需做动静脉吻合术及静脉插管的，原则仔门诊进行，发生的费用每年统筹基金限额支付1000元。

5、当季度未住院的门诊透析患者，每季度按照70%报销门诊检查费和门诊化验费及输血费，一个季度最高报销限额为200元。

当季度住院的患者，门诊检查和化验不予报销。

6、住院期间不享受门诊慢性病待遇，如住院前已经重复报销住院期间发生的特殊慢性病门诊费用的，下次报销时予以扣除。

六、 结算程序

市医疗保险管理中心对甲类慢性病门诊治疗进行定点机构管理，并与定点机构签订慢性病门诊治疗服务协议，实行平时监督和年度考核的办法。

参保人员享受甲类慢性病门诊治疗待遇，需携带《门诊放化疗审核备案表》、《门诊血液透析治疗申请表》、《抗排异患者取药通知单》，《慢性病门诊治疗手册》，《医疗保险证历》和IC卡（社会保障卡），在相应的慢性病病种定点机构就医购药，发生的医疗费用实行刷卡及时结算，参保人员只需支付个人自负部分费用，统筹结算支付部分由定点机构垫支，市医疗保险管理中心按协议与定点机构结算。

七、本通知自20xx年1月1日起实施，市医疗保险管理中心20xx年印发的《关于印发﹤呼和浩特市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗实施细则﹥的通知》（呼医【2011】38号）废止。

第二篇：特殊慢性病门诊治疗须知

特殊慢性病门诊治疗须知

一、根据自治区劳动和社会保障厅《关于自治区区级单位职工基本医疗保险慢性病门诊治疗管理有关问题的通知》(新劳社医字[20xx]52号)和《关于增加自治区区级单位城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种的通知》(新劳社医字[20xx]14号)规定，慢病处方本是参保职工特殊慢性病门诊治疗的凭证。参保职工特殊慢性病门诊治疗必须出具医保lC卡和慢病处方本。

二、定点医疗机构接诊特殊慢性病患者应认真填写慢病处方本所要求的各项内容，以备审核。

三、参保人员发生规定的14种特殊慢性病门诊的治疗、检查和检验项目费用，属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》范围之内的，基本医疗保险统筹基金予以支付部分费用的标准为:

1、药品费。参保人员特殊慢性病门诊治疗用药，属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药范围》甲类药品品种的费用，不分医院等级，个人支付30%，统筹基金支付70%;属基本医疗保险乙类药品品种的费用，个人先自付10%后，再按参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%支付。

2、治疗费。属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的诊疗项目费用，不分医院等级，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%；属基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目费用，参保人员按相应的诊疗项目个人先自付20%、15%、10%后，再

按参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%支付。

3、检查、检验费。属《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》准予支付费用的检查、检验项目费用，不分医院等级，参保人员个人支付30%，统筹基金支付70%;属基本医疗保险支付部分费用的检查、检、验项目费用，按相应的诊疗项目个人先自付20%、15%、10%后，在500元(不含本数)以内的，个人支付30%，统筹基金支付70%；在500元(含本数)以上800元(不含本数)以内的，个人支付40%，统筹基金支付60%;800元(含本数)以上的，个人支付50%，统筹基金支付50%。

四、特殊慢性病门诊治疗须个人支付的费用，由参保人员个人直接与定点医疗机构结算。

五、特殊慢性病门诊医疗费结算办法，仅针对经确认的特殊慢性病本病的用药、检查、检验和治疗项目。特殊慢性病患者的其它疾病费用按一般门诊费用处理，

六、特殊慢性病患者要妥善保管慢病处方本，防止丢失，慢病处方本不得转借他人使用。

七、慢病处方本每年审核一次，患者死亡或经治疗病愈后，慢病处方本要及时交回医保中心。

八、我院医保门诊慢性病开药规定

（一）门诊慢性病处方诊断要明确，书写规范，病人各项基本信息填写完整。

（二）不同的慢性病种类应分别开具处方。

（三）一次门诊慢性病处方为一周药量。在处方上写明“一周药量”标识后，可直接记帐（包括口服、静脉、肌肉注射）。

（四）医生根据前一张处方，若慢性病患者前次开具药物未服用完，不得再次开药。

（五）静脉注射、肌肉注射开具7天药量，抗生素开具3-5天药量。

（六）慢性病须专病专药，不得开具与慢性病无关药品，不得在慢性病本上开自费药。

（七）慢性病本仅限相关专科医生开具处方项目（药品、检查、治疗），其他科室医生不可超范围行医。

（八）特殊慢性病门诊治疗以一张处方治疗一种疾病为主，一次处方量一般七日量，对长期服药或遇节假日的患者可开具两周药量，并由开药医生所在科室的副主任医师以上职称的医生签字后方可刷卡拿药。

（九）出差或探亲患者在出示单位证明或飞机票、火车票并在处方上注明药量的多少及开药原因，得到医保办公室签字确认后最多可开具一月药量。结算#5@p上需附相关证明复印件后方可刷卡结算。患者无法提供证明时医生不得开具1个月药量。

（十）门诊收费科协助医保科监督门诊慢性病处方，遇到违规现象，坚决不予记账结算。

九、我院门诊离休人员红本开药规定

（一）一周记账一次，每次开具7天药量。一张处方最多书写两个诊断、开具药品不得超过5种、金额（包括检查和治疗费用）不得超过300元。

（二）除急诊外，一次记账最多不得超过两张处方。

（三）如遇特殊情况需开具两周药量或药品的单支、单盒、单瓶价格超过300元必须由干部保健中心指定人员签字后方可记账。

（四）针剂（包括肌肉、静脉等）一次最多开具7天药量。

（五）抗生素一次最多开具3-5天药量。

（六）不可用红本在门诊进行体检，但可根据患者病情做相关的检查，每次可开具1-2种检查项目。

（七）铁路离休红本一次记账不得超过300元，一个月累计不得超过1000元（包括检查费、治疗费、药品费）

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