●申请办理基本医疗保险特殊慢性病门诊治疗手续

特殊慢性病门诊审批实行一年一审制度。患有上述15种病的参保患者持医院疾病证明、有关病史资料、病情介绍及治疗经过、各种相关检查报告等资料（须由我市三级定点医疗机构出具且医务科盖章方为有效），到市医保管理所申领填写《基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》。审批通过后,待遇享受自申请之日起生效,当年有效，次年需重新申请。

●特殊慢性病报销范围

特殊慢性病门诊治疗所需的属于基本医疗保险支付范围内的费用（不含并发症、合并症治疗所需费用）。

●门诊特殊慢性病医疗费用报销规定

1、特殊慢性病病人必须持《医疗证》、《结算卡》、《基本医疗保险病历本》到定点医疗机构就诊或到定点零售药店购药；

2、特殊慢性病病人每次就诊使用《结算卡》刷卡结算，个人帐户余额用完后由本人以现金支付。报销时凭基本医疗保险专用发票、《病历本》及检查报告到市医保管理所报销。不刷卡结算发生的费用，医保管理所不予报销。

●报销办法：

第一步：从总费用中扣除自费医疗费用；

第二步：扣除不属于所申请特殊慢性病治疗的费用；

第三步：扣除乙、丙类等项目个人先行自付10-40%比例的费用；

第四步：扣除申请之月至本期当年应划入个人帐户金额；

第五步：将上述第一、二、三、四步所计算出的费用剔除后，剩余费用（为当年统筹范围累积）按下表中的比例标准再计算自付费用和由统筹基金支付的费用。

第六步：超过报销起付标准的医疗费用视同住院医疗费用，与当年发生的住院医疗费用一起累计。累计超过封顶线后，进入大额医疗保险支付范围，由商业保险公司按本市90%，区内80%，区外75%的比例赔付。

●特殊慢性病病人在批准治疗期内因该慢性病反复住院

每次住院起付标准可冲减特殊慢性病报销起付标准；因特殊慢性病住院起付标准累计超过特殊慢性病报销起付标准的，该特殊慢性病住院的起付线可减免。

▲注意

1、特殊慢性病病人在门诊治疗时需进行单项费用超100元（含100元）的检查、治疗的，须经医保管理所审批，未办理审批手续发生的医疗费用，医保基金不予支付；

2、特殊慢性病病人在治疗期间，单位或个人不能按时足额缴纳基本医疗保险费及大额医疗保险费的，停止报销。

3、必须在当年12月25日前办理本年度报销手续，过期不予报销。

第二篇：南通市市区基本医疗保险专项门诊慢性病、特殊病医疗鉴定暂行办法

关于印发《南通市市区基本医疗保险专项门诊 慢性病、特殊病医疗鉴定暂行办法》

的通知

市区各定点医疗机构、有关参保单位：

我市市区基本医疗保险实行专项门诊慢性病、特殊病统筹照顾政策以来，对减轻慢性病、特殊病参保职工个人负担，提高健康水平发挥了重要作用。为了使门诊慢性病、特殊病认定工作更加科学化、规范化，确保广大参保职工的合法权益。现将《南通市市区基本医疗保险专项门诊慢性病、特殊病医疗鉴定暂行办法》印发给你们，请认真执行。

南通市劳动和社会保障局 二○○四年七月五日

南通市市区基本医疗保险专项门诊慢性

病、特殊病医疗鉴定暂行办法

第一条 为进一步规范南通市市区基本医疗保险专项门诊慢性病、特殊病认定、准入工作，根据《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》（通政发[2000]93号），特制定本暂行办法

第二条 本暂行办法适用于南通市市区基本医疗保险的参保人员。

第三条 专项门诊慢性病、特殊病医疗鉴定要以职工疾病事实为依据，科学、公正、合理地对疾病进行鉴定。

第四条 医疗保险的经办机构负责专项门诊慢性病、

特殊病医疗鉴定的组织实施、咨询解释、业务办理等工作。

第五条 从事专项门诊慢性病、特殊病医疗鉴定工作人员要以高度负责、公正清廉、科学严谨、实事求是、热情服务的态度做好专项门诊慢性病、特殊病的医疗鉴定工作，维护国家和职工的合法利益。

第六条 基本医疗保险专项门诊慢性病、特殊病进行医疗鉴定的病种有以下七种：

1、糖尿病

2、高血压病（二期、三期）

3、慢性乙型肝炎

4、非住院的恶性肿瘤（放-化疗）

5、重症尿毒症患者透析治疗

6、肾移植抗排斥治疗

7、慢性长期精神病

第七条 建立 “南通市参保职工专项门诊慢性病、特殊病医疗鉴定专家库”(以下简称专家库)，专家库中的医学专家承担市区参保人员的专项门诊医疗鉴定工作。

专家库中的专家由市医保中心从市卫生局和通医附院推荐的副高职称以上的医学专家中遴选。

推荐专家要求：①具有医疗卫生高级专业技术职务任职资格。②具有丰富临床经验和相关专业知识。③具有良好的职业品德。

第八条 专家库实行计算机管理。医疗鉴定时，由医疗保险经办机构随机抽调专家库中的专家,组成医疗鉴定工作小组。以保证专项门诊慢性病、特殊病医疗鉴定工作的客观公正。

第九条 专项门诊慢性病、特殊病实行指定医疗机构鉴定办法。长期慢性精神病鉴定的指定医疗机构为通济医院；其他慢性病的医疗鉴定指定市区三级以上的综合医疗机构。

第十条 凡是南通市市区基本医疗保险的参加人员，申请享受《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》（通政发[2000]93号）第二十四条和《关于精神病患者医疗费处理问题的通知》（通劳医[2001]5号）规定中的专项门诊慢性病、特殊病统筹照顾政策，都必须按照本办法进行医疗鉴定。

第十一条 患有本暂行办法第六条规定的慢性病、特殊病的参保人员，到指定医疗机构领取《南通市专项门诊慢性病、特殊病鉴定表》，同时提供反映病情的相关病历、化验单等相关材料。

第十二条 医疗保险经办机构收到申请材料后，采取集中体检的方式，通知申请人到指定的医院进行体检。

体检原则上每季度组织一次（精神病每半年一次）。 第十三条 医疗保险经办机构和鉴定专家要依据本暂行办法规定的专项门诊慢性病、特殊病医疗鉴定的常规检查项目，对申请人进行相应的常规检查；并依据本暂行办法的门诊慢性病、特殊病的诊断标准，在体检后一个月内作出鉴定结论。

第十四条 被鉴定人如弄虚作假，采取非法手段骗取鉴定结论的，将按照通劳社医[2003]31号文中的有关规定给予处理。医保经办机构、鉴定机构及工作人员违反规定擅自作出不真实结论的，要根据有关规定严肃处理。

第十五条 本暂行办法自公布之日起执行。

附：专项门诊慢性病、特殊病医疗鉴定标准和检查项目

专项门诊慢性病、特殊病医疗鉴定标准和检查项目

高血压鉴定标准

一、按靶器官受损程度，高血压病分三期，其中： 第二期：高血压，伴下列器官损害表现之一项者——左心室肥厚和（或）扩大，眼底动脉硬化II°以上，尿蛋白或血肌酐轻度升高，超声X线示有动脉粥样硬化斑块（颈、主、骼、股动脉）。

第三期：高血压，伴下列受损器官出现症状或体征（失代偿）之一项者——脑出血或高血压脑病、脑梗塞或腔隙梗塞、一过性脑缺血；眼底视网膜出血，渗出伴或不伴视乳头水肿；左心衰竭；心绞病、心梗；血肌酐>2.0mg/dl，尿素氮升高；出现主动脉夹层。

二、常规检查

眼底检查、超声心动图、尿常规、肾功能、尿蛋白定量。

糖尿病鉴定标准

一、确诊为糖尿病：

1、具有典型症状，空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐后血糖≥200mg/dl（11.1 mmol/l）。

2、没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐后血糖200mg/dl（11.1 mmol/l），应再重复

一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。

3、没有典型症状，仅空腹血糖126mg/dl（7.0 mmol/l）或餐后血糖200mg/dl（11.1 mmol/l），糖耐量试验2小时血糖200mg/dl（11.1mmol/l）者，可以确诊为糖尿病。

二、常规检查

空腹血糖、餐后血糖、糖耐量试验、糖化血红蛋白、胰岛素试验、C肽兴奋试验。

慢性乙型肝炎鉴定标准

一、慢性乙型肝炎诊断标准

1、有慢性乙肝病毒感染证据，如有HBV携带史或慢性乙型肝炎病史或患急性乙型肝炎病程超过6个月以上。

2、具有不同程度的肝病症状和体征，如反复乏力、厌食、腹胀、肝区不适及肝脾肿大，可伴有黄疸、蜘珠痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容。

3、血液生化指标有不同程度异常：如ALT、GGT及TBi升高，可有白蛋白降低、白/球比例降低或倒置。

4、乙肝病毒学指标阳性（可有多种阳性模式，但HBsAb阳性除外）。

5、可有B超或CT影像学检查结果提示慢性肝病的依据。

6、肝脏病理组织学检查可有不同程度的肝脏炎症或纤维化依据（注：5、6两项不是必备标准）。

二、常规检查项目

肝功能全套、二对半、B超（肝、胆、脾、胰）。

精神病鉴定标准

一、长期慢性精神病

（一）、明确诊断为精神分裂证、情感性精神障碍、强迫症的精神病

（二）、易迁延不愈及呈反复发作的倾向

（三）、虽经多次治疗，病情仍因其它很多因素的影响而极易波动，甚至终身服药维持疗效。

二、常规检查

1、90项症状清单（SCL-90）

2、阳性症状量表

3、阴性症状量表

4、简明精神症状评定量表（BPRS）

5、抑郁量表

6、躁狂量表

7、明尼苏达多相个性调查（MMPI）

8、智能测定（韦氏智能测定、瑞文测定）

9、心电图、脑电地形图

10、血常规、肝功能、肾功能

恶性肿瘤鉴定标准

经过影像、病理学及特异性检验指标及相关检查，明确诊断为恶性肿瘤并需放、化疗的。

重症尿毒症透析鉴定标准

一、重症尿毒症透析标准

1、内生肌酐清除率小于10ml/min开始透析，糖尿病

肾病患者可提高至15ml/min

2、血清肌酐≥707umol/L

3、尿毒症时出现严重的水钠潴留、心衰或尿毒症心包炎

4、难以控制的高血压、高钾血症、酸中毒等

二、常规检查

肾功能、电解质、血常规

+血型+血沉、心电图。