家庭静脉输液协议书
根据病人及家属要求，我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗，为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等，医务人员将严格执行技术操作规程，将风险降至最低程度。
2、根据有关规定医务人员将在输液、穿刺完毕观察30分钟后方可离开病人家中，无法在输液过程中全程中守护病人必须有成年家属陪伴。
3、如果病人在输液过程是出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及家属立即停止输液并及时与医护人员联系。
4、在输液过程中，病人及家属不得自行调整输液速度（滴数）。
5、病人静脉穿刺：
时间： 年 月 日 时 分
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6、医务人员离开：（按北京时间24小时制）
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7、联系电话：社区值班电话：3897891 值班护士电话：3897887 此协议一式两份、签字后生效。
单位医务人员签字：
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病人及其家属签字：
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第二篇：上门静脉输液协议书
上门静脉输液协议书
根据您的要求，我中心为您提供上门静脉输液治疗，鉴于上门静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下：
1、 以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。
2、 家中静脉输液，医务人员不能全程护理病员，故谨请家属协助完成补液的全过程，以确保医疗安全，有利病情好转。
3、 静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察，看护人员必须密切观察滴速（首次滴速由医护人员根据病情调节为准）、是否阻塞，并须自行换接与滴完拔除。
4、 因病员极大多数已年迈体弱，看护人员不能随意调节滴速。（特殊病历医护人员另作口头面告）。
5、 若输液过程中出现不滴或注射部位肿胀、隆起等情况，请家属立即拔除，一旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。
我申请并同意医院为患者进行上门输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。 患者或患者家属签字：
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