任圩街道社区卫生服务中心

全科医师团队家庭签约服务协议书

甲方：相山区任圩街道社区卫生服务中心 社区全科医师团队 乙方(家庭成员代表)： 健康档案号： 电话号码： 身份证号码： 住 址： 家庭成员： 甲、乙双方共同确定 全科医师团队为乙方的家庭签约服务团队。

团队队长：

团队成员：

团队长电话号码：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此服务协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方免费提供以下个性化服务：

1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。

2、提供分类服务—根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0—6岁儿童、重性精神病人，提供主动健康咨询和分类指导服务。

（1）、65周岁及以上老年人服务内容:每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查）1次、告知健康体检结果并进行相应健康指导。

（2）、高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。

（3）、糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。

（4）、孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。

（5）、0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。

（6）、重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供6次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。

3、提供上门服务——对空巢、行动不便并有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。

4、优先医疗服务——对签约居民来院就医，实行全科医师团队成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实行动态管理。

二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的免费服务。

三、以上服务内容为国家基本公共卫生服务项目，不收取任何费用。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 一 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（签名并加盖公章）： 乙方（签名）：

年 月 日

解约时间： 解约原因：

甲方确认盖章： 乙方确认签字：

年 月 日

第二篇：新华区家庭医生式服务协议书

新华区家庭医生式健康服务协议书

根据新华区卫生家庭医生式服务的有关规定，甲、乙、丙三方协商，乙方全家共 人，自愿聘请甲方 为家庭医生，成为甲方的服务对象。

一、甲方（家庭医生）职责：

（一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。 （二）24小时为签约家庭提供电话咨询服务。

（三）为家庭成员中以下不同人群，提供针对性的服务：

1、对家庭成员中65岁及以上老年人每年开展每年一次常规体检及心理健康指导、家庭照顾指导。

2、为家庭成员中0-6岁儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导等），为新生儿进行家庭访视。

3、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、

生殖健康心理健康指导等）。

4、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及转介服务。

（四）为签约家庭提供病历、保健体检信息等健康档案的存储和查询。为签约家庭提供健康教育资料信息的阅读，健康信息及季节性、突发性公共卫生事件信息的讲座等。

（五）为签约家庭提供预约就诊、家庭病床和转介会诊等项目的医疗、咨询服务。

（六）为签约家庭的成员提供常见病、多发病的诊断治疗服务。

二、乙方（社区居民）责任与义务

（一）提供详实的住址信息、个人资料和个人健康资料。

（二）按照家庭医生要求进行周期性体检。

三、丙方(社区卫生服务中心、站)职责：

（一）加强对甲方的管理，并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的支持和后勤保障。

（二）承担甲方转介病人的诊断、治疗工作。

四、合约期满，乙方对甲方不满意，可请丙方协商解决，也可申请重新选择家庭医生。家庭医生认为不合适为对方服务，亦有权利不续约。

本协议自签订之日起生效。

甲方签字： 乙方签字：

丙方签字（盖章）： 年 月 日