实 验 指 导
妇产科常用特殊检查
一 宫颈粘液检查
（一）来源 宫颈粘液是宫颈腺体的分泌物。正常育龄妇女在卵巢性激素的影响下，宫颈粘液的理化性状有周期性变化。月经前和增殖早期粘液量最少；排卵期在体内雌激素增加的影响下，宫颈粘液分泌量增多，含水量增加，宫颈粘液稀薄、透明，粘液拉丝度可达10㎝以上；排卵后在孕激素作用下，宫颈粘液分泌量减少，变为浑浊、粘稠，粘液拉丝度仅为1～2㎝。
（二）采集标本的方法 取膀胱截石位，用阴道窥器暴露宫颈，先观察宫颈粘液性状，然后用棉球拭净宫颈及阴道穹隆的分泌物。用干燥长钳伸入宫颈管内1㎝夹取粘液，并将粘液蘸取在玻片上，用针头将粘液垂直上挑，拉成丝状，观察其最大长度，或直接分开夹取粘液的钳柄，观察其拉丝度。将置于玻片上的粘液，干燥后在低倍光镜下观察。
（三）宫颈粘液评分法
1．宫颈粘液结晶检查 在月经周期的第8～10，涂片上开始出现结晶，排卵期体内雌激素水平达高峰，涂片上出现典型的羊齿状结晶。排卵后结晶逐渐减少，约至22日结晶就不再出现。结晶的多少及羊齿状的完整与否，提示体内雌激素水平。孕激素则抑制羊齿状结晶的形成，出现排列成行的椭圆体。宫颈粘液结晶的分类与周期变化如下：（图1）
（1）Ⅰ型：典型羊齿状结晶，主梗直而粗硬，分支密而长。
（2）Ⅱ型：类似Ⅰ型但主梗弯曲较软，分支少而短，似树枝着雪后的形态。
（3）Ⅲ型：不典型结晶，其特点为树枝形象较模糊，分支少而稀疏，呈离散状态。
（4）Ⅳ型：主要为椭圆体或梭形体，顺同一方向排列成行，比白细胞但稍窄，透光度大。
正常月经周期中，宫颈粘液中羊齿状结晶的出现与消失，有一定的规律性，一般在月经第7日左右出现Ⅲ型结晶，随着体内雌激素水平的逐渐升高，转变为Ⅱ型，至排卵期见典型的Ⅰ型结晶，排卵后又转为Ⅱ型，以至Ⅲ型，约在月经周期的22日转为椭圆体。宫颈粘液检查应结合月经周期观察其动态变化，只作一次检查，临床意义不大。一般于月经第8～9日，12～14日、17～19日及22～23日，各取标本，观察其变化。
2．宫颈粘液拉丝试验 排卵期宫颈粘液可拉到7～10㎝以上而不断，排卵后粘液变稠，即无拉丝现象。与宫颈粘液结晶检查结合，作为了解卵巢功能的简便方法。
（四）临床应用
1.预测排卵期：用以指导避孕及受孕。
2.诊断妊娠：若月经过期，宫颈粘液检查出现椭圆体持续2周以上，可能为妊娠；若出现羊齿状结晶，则提示为月经失调而非妊娠。
3.估计早孕预后：早孕时涂片若见不到典型结晶，提示孕激素不足，有发展为先兆流产的可能。
4.鉴别闭经类型：闭经患者若宫颈粘液出现正常周期性变化，提示卵巢功能好，闭经原因在子宫；若无周期性变化，则闭经原因在卵巢或卵巢以上的部位。
5.诊断功能失调性子宫出血：了解有无排卵。功血患者在无流血时应定期检查宫颈粘液，若流血前或流血当日见到羊齿状结晶提示无排卵。
二 阴道及宫颈细胞学检查
阴道脱落细胞主要来自阴道上段和宫颈阴道部，也可来源于宫腔、输卵管、卵巢及腹腔上皮。阴道上皮细胞受卵巢激素影响具有周期性变化，因此，检查阴道脱落细胞可反映体内激素水平，但一次涂片仅能反映当时的卵巢功能，故必须连续观察才能正确掌握卵巢的动态变化。此外，取自不同部位的脱落细胞，通过检查可发现不同部位的肿瘤。
（一）涂片种类及标本采集
1.阴道涂片 主要是了解卵巢功能。常用的标本采取法有：
⑴阴道侧壁刮片：以阴道窥器扩张阴道（窥器不要蘸润滑油）用干燥木刮板在阴道侧壁上1/3处轻轻刮取分泌物及细胞，以免混入深层细胞影响诊断，薄而均匀的涂于玻片上，置于95%乙醇内固定。
⑵棉签采集：未婚妇女用卷紧的无菌棉签先蘸生理盐水湿润，伸入阴道侧壁上1/3处涂抹，取出棉签，横放玻片上向一个方向滚涂，置于95%乙醇内固定。
2.宫颈刮片 是筛查早期宫颈癌的重要方法。
⑴宫颈刮板刮取法：取材应在宫颈外口鳞柱状上皮交接处，用干棉球轻轻拭净表面粘液，以宫颈外口为圆心，用木制小脚刮板轻刮一周，避免损伤组织出血影响检查结果。
⑵宫颈双取器取材法：将双取器顶端的毛刷送入宫颈管内，带有毛刷的棱形架的斜面贴于宫颈外口表面，转动一周，取出双取器，将套管上移，棱形架和毛刷成一直线，在玻片上涂抹。使用宫颈双取器可同时采取鳞柱状上皮交接处及宫颈管上皮两处的标本。
3.宫颈管吸片 为了解宫颈管内情况，先将宫颈管表面分泌物拭净，以吸管轻轻放入宫颈管口内，吸取颈管分泌物，制成涂片；也可用浸湿的生理盐水棉签伸入宫颈管口内，轻旋一周取出做涂片。
4.宫腔吸片 疑有宫腔内恶性病变者采用此法。先做妇科检查，明确子宫大小及位置。常规消毒外阴、阴道及宫颈。将塑料管轻轻放入宫底部，上下左右移动吸取标本并制成涂片。取出吸管时停止抽动，以免将宫颈管内容物吸入。
5.局部印片 用清洁玻片直接贴按病灶处做印片，经固定、染色、镜检。细胞学染色方法有多种，常用的是巴氏染色法。此法既可用于检查雌激素水平，又可查找癌细胞。
（二）正常阴道脱落细胞的形态特征
1.鳞状上皮细胞 阴道及宫颈阴道部上皮细胞分为表层、中层及底层，其生长与成熟受卵巢雌激素影响。女性一生中不同时期及月经周期中不同时间，各层细胞比例均不相同。细胞由底层向表层逐渐成熟。鳞状细胞的成熟过程是：细胞由小逐渐变大；细胞形态由圆变为舟形、多边形；胞浆染色由蓝染变为粉染；胞浆由厚变薄；胞核由小变大，由疏松变为致密。（图2）
图2：鳞状上皮组织学与细胞学对照模式图
⑴底层细胞 相当于组织学的深棘层，按细胞形态、大小及胞浆多少而分为：
①内底层细胞：圆形，大小为中性多核白细胞的4～5倍，胞浆幅缘约与胞核直径相等，圆形核，巴氏染色胞浆蓝染。卵巢功能正常时此种细胞不出现。
②外底层细胞：圆形，比内底层细胞大，大小不一，约为中性多核白细胞的8～10倍，胞浆幅缘大于胞核直径；巴氏染色呈淡蓝色或淡绿色；核为圆形或椭圆形，染色质细而疏松，核膜清楚。
②中层细胞 相当于组织学的浅棘层，是由底层逐渐向表层发育的移行层。接近底层者细胞呈舟状；接近表层者细胞大小与形状接近表层细胞。胞浆巴氏染色淡蓝；核为圆形或卵圆形，染色质疏松为网状。
⑶表层细胞 相当于组织学的表层，细胞大，为多边形，胞浆薄，透明；胞浆粉染或淡蓝，核小固缩。核固缩是鳞状细胞成熟的最后阶段。
⒉柱状上皮细胞
柱状上皮细胞分为宫颈粘膜细胞及子宫内膜细胞。
⑴宫颈粘膜细胞：有粘液细胞和带纤毛细胞两种。在宫颈刮片或宫颈管吸片中均可见。
①粘液细胞呈高柱状或立方状，核在底部，呈圆形或卵圆形，染色质分布均匀，胞浆易分解而留下裸核。
②带纤毛细胞呈立方状或矮柱状，带有纤毛，核为圆形或卵圆形，位于细胞底部。
⑵子宫内膜细胞：为低柱状，较宫颈粘膜细胞小，约为中性多核白细胞的1～3倍。核为圆形，核大小、形状一致，多成堆出现，胞浆少，边界不清。
（三）阴道脱落细胞在内分泌方面的应用 阴道鳞状上皮细胞的成熟程度与体内雌激素成正比。雌激素水平越高，阴道上皮细胞分化越成熟。
1.阴道脱落细胞成熟程度指标和诊断标准
⑴成熟指数（MI）：计数上阴道上皮3层细胞在总细胞计数中的百分率。按底层、中层、表层顺序写出，如底层5、中层60、表层35，则MI应写成5/60/35。若雌激素水平增高，表层细胞百分率高，称为右移；若雌激素水平低落，底层细胞百分率高，称为左移；若中层细胞百分率高，称为中移（也称居中）；若3层细胞百分率相似，称为展开（也称分散型）。
⑵成熟值（MV）：按上述方法计数涂片中各鳞状上皮细胞，按下列公式计算得出数值。MV＝低层细胞×0＋中层细胞×0.5＋表层细胞×1。MV＜50表示雌激素水平低落。
⒉性激素对阴道脱落细胞的影响
⑴雌激素水平低落：当极度低落时，涂片中几乎全部为底部细胞，阴道上皮严重萎缩。胞核较小、深染，见于老年妇女和卵巢切除者；中度低落，底层细胞占20～40%，并有白细胞和少量粘液。见于绝经前及卵巢缺损者；轻度低落者，底层细胞占20%以下。是雌激素维持阴道上皮正常厚度的最低水平。
⑵雌激素的影响：有雌激素影响的涂片，基本上无底层细胞。轻度影响时，表层细胞占20%以下，白细胞少。见于经后至排卵前或接受小剂量雌激素治疗的患者；中度影响，表层细胞占20%～60%。见于排卵前期或接受中等剂量的雌激素治疗；高度影响，表层细胞占60%以上。见于排卵期或接受大剂量雌激素治疗的患者；当表层细胞占90%以上，或持续在60%～70%，为雌激素过高的表现。见于卵巢颗粒细胞癌，子宫内膜囊状增生，子宫肌瘤，卵泡膜细胞癌等。
⒊性成熟期阴道脱落细胞的周期性变化 青春期之后，随着卵巢发育成熟，阴道上皮细胞在月经周期内呈周期性变化。
⑴行经期：涂片中可见大量红细胞及成团脱落的子宫内膜细胞，伴有白细胞和粘液。经末期卵泡开始发育，雌激素轻度影响，表层前细胞增多。
⑵卵泡期：周期第5～13天。卵泡发育至成熟，由于雌激素影响，表层前细胞发展为表层细胞并增多。阴道杆菌和粘液增多，白细胞和杂菌减少，背景较清晰。
⑶排卵期：周期第14～16天。雌激素高度影响，全部为表层细胞。表层细胞占50～70%。涂片背景清晰，胞质鲜艳多彩，可见大量阴道杆菌及蛋清样粘液。
⑷黄体期：周期第16～24天。受黄体影响，孕激素增多，表层细胞减少，主要是中层细胞。细胞聚集成堆，边缘卷折，粘液变稠，白细胞和杂菌增多，阴道杆菌减少。
⑸经前期：周期第25～28天，黄体萎缩，雌、孕激素下降，可无表层细胞，涂片中上皮细胞破碎，聚集成堆，边缘不清，易见裸核和碎屑，白细胞和杂菌大量出现，阴道杆菌裂解、粘液粘稠。
⒋妊娠期阴道脱落细胞的表现 妊娠期在高水平雌激素的作用后，孕激素引起尚未完全角化的表层细胞与中层细胞脱屑。同时有糖原沉积和阴道PH降低，使阴道抵抗外来感染的能力增强。
⒌阴道脱落细胞检查的临床应用 可了解卵巢功能状况和雌激素的水平，以指导闭经、功能失调性子宫出血、不孕症等疾病的诊断与治疗。
⑴闭经：涂片检查见有正常周期性变化，提示闭经原因在子宫及其以下的部位。涂片中见中层和底层细胞，表层细胞及少或无，无周期性变化，若FSH升高，提示病变在卵巢（年轻妇女）。涂片表示不同程度雌激素低落，或雌激素轻度影响，而FSH、LH均低，提示闭经原因在垂体或下丘脑。
⑵功血
①无排卵性功血：一般涂片表现中、高度雌激素影响，但也有较长期处于低、中度雌激素影响。雌激素水平升高时MI右移显著，当雌激素水平下降时，出现阴道流血。
②有排卵性功血：涂片表现周期性变化，MI右移明显，中期出现高度雌激素影响，但排卵后，细胞堆积和皱摺较差或持续时间短。
（四）阴道细胞学在妇科肿瘤中的应用
⒈癌细胞的特征 主要表现在细胞核、细胞及细胞间关系的改变（图3）
图3：鳞状细胞癌各型癌细胞示意图
⑴细胞核的改变：核增大，核浆比例失常，核大小不等，形态各异，核圆形、卵圆形，核深染且染色质分布不均。呈颗粒粗或团块状，因核分裂异常，可见双核及多核。
⑵细胞改变：细胞大小不等，形态各异，胞浆减少。
⑶细胞间关系改变：癌细胞可单独或成群出现，排列紊乱。早期癌涂片背景干净清晰，晚期癌涂片背景较脏，见成片坏死细胞、红细胞及白细胞等。
2.阴道细胞涂片中癌细胞分类
⑴鳞状细胞癌
①细胞核的改变：核增大且大小不一致，呈不规则圆形、卵圆形或畸形，核深染，核膜增厚，不规则，可见双核或多核，甚至裸核。
②细胞浆的改变：胞浆量减少，染色为蓝色、粉色或橘红色；细胞变性时，胞浆可见空泡，或胞膜模糊，或为裸核；胞浆内有时出现吞噬现象。
③细胞形态的改变：大多数癌细胞体积大，甚至比浅层细胞还大，称为巨型瘤细胞；也有少数癌细胞较小，称为小型癌细胞。癌细胞形态多异，可出现纤维状、蝌蚪状及其他畸形怪状。
④细胞间关系的改变：癌细胞可以单个或成群出现，排列紊乱。早期癌涂片背景多清晰，洁净；晚期癌则可见成片坏死细胞、红细胞或多核白细胞。
⑵宫颈腺癌
①高分化细胞：细胞增大，高柱状，成群出现，边界清楚，排列成花瓣状或乳头状或为散在的单个细胞；胞浆蓝染，有时可见空泡；核圆形或卵圆形，偏心，深染，常见巨大核仁；核膜增厚，染色质粗。
②低分化细胞：细胞成团脱落，排列紊乱，互相重叠；胞浆少，边界不清楚，或融合成片；核大小不一致，深染，偏心，可见大核仁。
⑶子宫内膜腺癌：细胞较正常子宫内膜细胞增大，边界不清，胞浆少，细胞排列紊乱，有重叠，单个子宫内膜腺癌细胞为圆形或卵圆形，高分化的腺癌细胞仍可保持其柱状形态；胞浆蓝染，可见小空泡，也可见到大空泡将核挤到一边；核为卵圆型，单核，偶见双核或多核，深染，染色质分布不匀，颗粒粗，核偏心，多为小核仁。核的大小及核仁大小与数目多少，与癌细胞的分化程度有关。分化差的癌细胞核增大明显，深染，并可见大核仁。
（五）阴道细胞学诊断的报告形式 报告形式主要为分级诊断及描述性诊断两种。
1.分级诊断 我国多采用分级诊断。临床常用巴氏5级分类法，其诊断标准如下：
Ⅰ级：正常。为正常阴道细胞的涂片。
Ⅱ级：炎症：细胞核普遍增大，淡染或有双核。有时炎症改变较重，染色质较多者，需要复查。
Ⅲ级：可疑癌。主要是核异质，表现为核大深染，核形不规则或双核。
Ⅳ级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中数量较少。
Ⅴ级：癌。具有典型的恶性细胞特征且量多。
2.描述性诊断
为了使宫颈/阴道细胞学的诊断报告与组织病理学术语一致，使细胞学报告与临床处理密切结合，1988年美国制定阴道细胞学TBS（The Betheda system）命名系统。国际癌症协会于1991年对宫颈/阴道细胞学的诊断报告正式采用了TBS分类法。近年我国也逐渐推广TBS分类法。TBS描述诊断的细胞病理学诊断报告中包括：为临床医师提供有关标本（涂片）质量的信息、病变的描述、细胞病理学诊断及处理的建议。TBS描述诊断的主要内容包括：
⑴感染：有无真菌、细菌、原虫、病毒等感染。可诊断滴虫、念珠菌阴道炎；细菌性阴道病；衣原体感染；单纯性疱疹病毒或巨细胞病毒感染；以及人乳头瘤病毒（HPV）感染等。
⑵反应性和修复性改变：如炎症（包括萎缩性阴道炎）或宫内节育器引起的上皮细胞反应性改变，以及放疗后的反应性改变。
⑶上皮细胞异常
①鳞状上皮细胞异常：a不典型鳞状上皮细胞，性质待定。b低度鳞状上皮内病变：包括HPV感染；鳞状上皮轻度不典型增生；宫颈上皮内瘤样变Ⅰ级。c高度鳞状上皮内瘤样变：包括鳞状上皮中度和重度不典型增生及原位癌；宫颈上皮内瘤样变Ⅱ级和Ⅲ级。d鳞状上皮细胞癌。
②腺上皮细胞异常：a绝经后出现的良性子宫内膜细胞。b不典型腺上皮细胞，性质待定。c宫颈腺癌。d子宫内膜腺癌。e宫外腺癌。f腺癌，性质及来源待定。
⑷其他恶性肿瘤细胞
近年来，计算机辅助细胞检测系统，利用电脑及神经网络软件对涂片进行自动扫描、读片、自动筛查，最后由细胞学专职人员做出最后诊断。克服直接显微镜下读片，视觉疲劳造成漏诊。
三、基础体温测定
基础体温（basal body tempeyaure,BBT）是机体处于最基本情况下的体温。反映机体在静息状态下的能量代谢水平。
（一）原理 在月经周期中随不同时期雌、孕激素分泌量的不同，基础体温呈周期性变化。在月经后及卵泡期基础体温较低，排卵后因卵巢有黄体形成，产生的孕酮有致热作用，孕酮作用于下丘脑体温调节中枢，使体温上升0.3～0.50C，一直持续到经前1～2日或月经第一日，体温又降至原来水平。因此，正常月经周期，将每日测得的基础体温连线则成双相曲线（图4）。若无排卵，基础体温无上升改变而呈单相曲线。正常排卵妇女体温升高后应持续12～14天。
图4：双相基础体温
（二）测定方法 每晚睡前将体温表水银柱甩至360C以下，并放在伸手可取的地方。次日清晨醒后，不讲话，不活动，将体温表放于舌下，测口腔温度5分钟。每日测量时间最好固定。将测得的结果逐日记录于基础体温单上，连成曲线。并将生活中有关情况如月经期、性生活、失眠、感冒等可影响体温的因素及所用的治疗都记录体温单上。一般需连续测量，至少3个周期以上。
（三）临床应用
1.指导避孕与受孕：育龄期妇女，排卵期在下次月经来潮前的14天左右。基础体温上升4日后可肯定以排卵，此时至月经来潮前的10天称安全期。基础体温上升前后2～3日是排卵期的范围，易受孕称易孕期。因此可指导避孕及受孕。
2.协助诊断妊娠：妊娠后由于妊娠黄体的作用，雌、孕激素水平增高，基础体温于排卵后持续升高，基础体温上升持续3周以上，则提示有妊娠可能。
3.协助诊断月经失调：基础体温可反映排卵功能。无排卵性功血者基础体温为单相。排卵性月经失调，以基础体温上升持续时间、体温高低、下降方式，来推断黄体功能状态。若黄体期短于11日，属黄体过早萎缩；若持续时间虽正常，但体温上升幅度＜0.30C，可能是黄体发育不良，孕酮分泌不足；若基础体温虽为双相，但下降缓慢，可能是黄体萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。经药物治疗后也可用基础体温监测和判定疗效。
4.检查不孕原因：测量基础体温可了解卵巢功能、有无排卵及黄体功能。
5.诊断闭经：如基础体温为双相，闭经的病变在子宫；基础体温为单相，闭经的病变部位可能在卵巢或垂体、下丘脑。