昆 明 医 科大 学 第 五 附 属 医 院/个 旧 市 人 民 医 院
护 理 不 良 事 件 登 记 本
科室___________________
护理不良事件报告及管理制度
1、护理不良事件分为护理差错、投诉、护理并发症、其他意外或突发事件。
2、护理部及各科室有防范、处理不良事件的预案，并不断修改完善。
3、发生不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，将损害降到最低程度.
4、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果、并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部,其他不良事件48小时内上报护理部。
5、发生护理不良事件的各种有关记录、检查报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,以备鉴定。
6、护理不良事件发生后,科室要组织护士进行讨论,分析原因、提高认识、吸取教训、改进工作。
7、执行非惩罚性护理不良事件报告制度,并鼓励积极上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件,一经查实,视情节轻重给予处理。
8、科室认真填写“护理不良事件登记表” 、“护理不良事件记录表”,并应如实登记各类不良护理事件。
9、护理质量管理委员会对上述事件每月汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对患者的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量.
医疗安全不良事件的报告（护理）
一、定义——医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、等级划分：
医疗安全（不良）事件的严重程度分4各等级：
Ⅰ级事件（警告事件）
Ⅱ级事件（不良后果事件）
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
Ⅳ级事件（隐患事件）
三、护理不良事件的报告流程
1、护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。
2、护理部及各科室有防范、处理不良事件的预案，并不断修改完善。
3、发生不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着病人安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免或减轻病人健康的损害，将损害降到最低程度.
4、护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果、并按规定填写对应的登记表。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件2小时内上报护理部,其他不良事件48小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。
5、发生护理不良事件的各种有关记录、检查报告、药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,必要时封存,以备鉴定。
6、护理部指定的护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。重大护理投诉，上报医院备案、讨论。
7、护理不良事件的发生后，病区和科室要组织护士讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。
8、执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励积极上报未造成不良后果但存在隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。
9、各科室和护理部如实登记各类不良护理事件。
10、医院成立护理质量管理委员会和护理技术管理委员会，管理委员会对上述事件每月汇总进行讨论,从制度合理性、制度执行、环节管理、工作流程、职业道德、主观态度等方面综合分析,根据事件的情节及对患者的影响,确定性质,提出奖惩意见和改进措施,在全院护士长会上传达,共享经验教训,不断提高护理工作质量.
护 理 不 良 事 件 记 录 表
发生时间_____年___月___日___时__分 上报时间_____年___月___日___时__分
当事者 __________ 发现者 __________ 记录者 __________
患者姓名_______床号___住院号_____ 男 女 年龄 病危 是 否
护理级别特级 一级 二级 三级 诊断_______________________________
事件类型 差错 投诉 事故 跌倒 坠床 烫伤 其他__________________
事件经过_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
原因分析_____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
整改措施_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________
处理意见_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
护士长签名
护理不良事件登记表
备注：
1.每月填写《护理不良事件登记表》，各项目请使用相应数字或符号表示。
2.事件类型：①无 ②护理差错 ③投诉 ④事故 ⑤跌倒 ⑥坠床 ⑦烫伤 ⑧其他.
3.护理不良事件需详细填写于《护理不良事件登记表》.
第二篇：335起护理不良事件分析及对策
·130·中华护理杂志20xx年2月第45卷第2期ChinJNurs,February2010,Vol45,No．2
335起护理不良事件分析及对策
杨莘
【摘要】
目的
王祥邵文利邵越英刘溢思应波董建
通过分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何避免不良事件的发生，为提高患者安全管理，制订相应防范措
回顾某三级甲等综合医院20xx年度护理系统上报的335起不良事件，对不良事件分类、发生
施减少不良事件提供依据。方法
原因、时间特点及护患比例进行研究。结果①护理不良事件前三位分别是管路滑脱、压疮、跌倒。②主要原因分别是评估不足
医院要从组织系统上改善
和沟通不良。③护士资历与不良事件的发生有关。④资历较低的护士在评估及沟通方面存在显著不足。⑤一周之内以周三、周四为不良事件发生的高峰，而在一天之内，以8:00、15:00和22:00为不良事件发生的三大高峰。结论
人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。科室改革护理人员的排班模式，按照患者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径。【关键词】
护理管理研究；
安全管理；
不良事件
Analysisofthenursingadverseeventsbasedon335casesfromthereportingsystem/YANGXin,WANGXiang,SHAOWen-li,SHAOYue-ying,LIUYi-si,YINGBo,DONGJian
【Abstract】
ObjectiveToanalyzethecausesandfeatureofnursingadverseeventsinordertoexplorethestrategiesto
Atotalof335casesofnursingadverseeventsre-
avoidadverseeventsandenhancepatientsafetymanagement.Methodsnurse-patientratio.Results
portedin2008inaIII-Ahospitalwereretrospectivelyanalyzed，includingthecategorization，causes，timedistribution，and
Thetopthreekindsofnursingadverseeventsweretubeemersion（n=185），pressuresores（n=63），
andfalls（n=33）.Themaincauseswereinadequateassessment（n=86）andineffectivecommunication（n=73）.Mostadverseeventshappenedonjuniornurseswhohaddifficultiesinpatientsassessmentandcommunication.MorenursingadverseeventsoccuredonWednesday，Thursday，andweekendsduringaweek，at8am，3pm，and10pmduringaday.Conclusion
Thefunda-mentalwayofreducingtheincidenceofadverseeventsistoimprovestaffarrangement，buildupasafetyculture，strengthennursetrainingtoenhancetheirriskawarenessandgeneralquality.Moreover，itwouldbeeffectivetoreformtheschedulingmodelbasedonpatientsneeds.
【Keywords】
NursingAdministrationResearch；SafetyManagement；AdverseEvent
护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院
期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件［1-2］。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。本文通过对某三级甲等综合医院20xx年护理系统非惩罚性自愿呈报的不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生，提高患者安全的有效管理措施。
DOI：10.3761/j.issn.0254-1769.2010.02.013作者单位：100053
北京市
首都医科大学宣武医院护理部
杨莘：女，大专，主任护师，副教授，护理部主任，E-mail:yngxin@163.
com2009-07-06收稿
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总之，如何提高护理人员的法律意识、安全意识，规范护理行为，完善巡视制度是护理工作中的重要问题。熵评价对智能巡检系统引入后的效果证明，智能巡检系统的应用，有效减少了护士违规行为和患者不良事件的发生，同时，也是提高护理管理科学性和护理人员自律行为的有效措施。
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（本文编辑谢贞）
中华护理杂志20xx年2月第45卷第2期ChinJNurs,February2010,Vol45,No．2·131·
1资料与方法1.1
资料来源
20xx年度某三级甲等综合医院护理人员通过非惩罚性
自愿上报系统呈报的不良事件335起。本研究中护理不良事件患者损伤结局分级标准，采用香港医管局关于《不良事件管理办法》中不良事件分级标准，内容如下。0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。
不良事件涉及335名护士资料如下。职称：护士176名（52.54%），护师148名（44.18%），主管护师11名（3.28%）。护士工作年限：1-5年155名（46.27%），6-10年71名（21.19%），11-
15年61名（18.21%），16-20年41名（12.24%），20年以上7名
（2.09%）。
1.2研究方法
采用回顾性研究的方法，对20xx年1-12月某三级甲等综
合医院护理系统上报的不良事件进行回顾性分析。
1.3统计学处理
采用SPSS13.0进行数据统计分析。采用频数、百分比等
方法描述一般资料；运用χ2方法分析主要不良事件、发生原因与护士的关系。
2结果
2.1
不良事件分类和患者损伤结局护理系统上报不良事件分类详见表1。
患者损伤结局参照香港医管局关于不良事件管理办法
分级标准，患者损伤等级为Ⅰ级234例（69.85%），Ⅱ级91例（27.16%），Ⅲ级9例（2.69%），Ⅳ级1例（0.30%）。
2．2不良事件发生的主要原因（表2）
2．3主要不良事件、发生原因与不同职称护士的关系（表3）2．4
不同时间不良事件发生的特点
1周内不良事件的发生比例从星期一到星期日依次是：
表1
335起不良事件分类情况
分类次数
构成比（%）
管路滑脱18555.22压疮6318.80
跌倒
339.85
输液相关事件144.18给药错误144.18坠床41.19分娩意外30.90识别错误30.90患者自杀20.60烫伤10.30其他
13
3.88
15.52%，15.22%，17.02%，17.02%，10.15%，11.94%，13.13%。
24h内不良事件发生的次数和“患护比”趋势变化见图1。
不良事件发生的三大高峰是8:00、15:00和22:00，这与24h的“患护比”图形趋势基本吻合。
3讨论
3.1
护理系统呈报不良事件的基本情况
对于医疗系统中不良事件的发生，过去强调对个人进行
批评和惩罚，现在认为不良事件多是机构上的问题，个人只是复杂系统中与其他人员相互作用的个体［4，5］。建立非惩罚性自愿内部呈报不良事件上报系统，其目的一方面从经验中学习，另方面集中分析揭示危险因素和事态发生发展的趋势。
表2
335起不良事件发生的主要原因
原因次数
百分比（%）
评估不足8625.67沟通不良7321.79疾病因素5215.52管理不当4914.63培训不到位226.57违规操作216.27能力不足205.97个人自律205.97服务不一致175.07环境因素133.88设施设备缺陷61.79医嘱错误51.49其他因素
55
16.42
表3335起主要不良事件、发生原因及与护士的关系
事件及原因次数
护士
护师
主管护师
χ2值P值
事件
管路滑脱185101795136.1010.000压疮633528-140.7160.000跌倒331914-134.1520.000原因
评估不足864440279.3100.000沟通不良
73
44
27
2
106.6300.000
3535
3030）
次2525
）
值（（件2020”事比不良事件良1515护患护比
不1010
患“550
024681012141618202224
时间（h）
图1
24h内不良事件发生的次数和“患护比”趋势图
·132·中华护理杂志20xx年2月第45卷第2期ChinJNurs,February2010,Vol45,No．2
该系统特点为：①采取相关责任人匿名、非惩罚、自愿原则，呈报真实发生情况；②呈报项目依据卫生部医政司《医疗安全（不良）事件报告系统》护理系统规定内容，并参照香港医管局关于不良事件管理办法细化标准化定义、分级标准和呈报流程；③上报形式以个人或病区为上报单位，可网上、电话或书面报告。④上报时限：严重度为0－Ⅰ级常规每月初报告；严重度为Ⅱ－Ⅲ级，24h内报告，严重度为Ⅳ－Ⅵ级重大紧急事件；立即上报护理部。⑤上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。⑥设专人管理进行随访和数据统计，采用根源分析法分享相关信息。本次结果显示，发生前5起不良事件分别是管路滑脱、压疮、跌倒、输液相关事件及给药错误。在国内类似研究中，跌倒、输液事件和给药错误被列为最常发生的护理不良事件［3，6］，可能由于护理系统上报不良事件的分类不一致所致。
3.2不良事件发生的原因、特点分析及对策
本项研究结果提示，造成护理不良事件发生的主要原因
是患者评估不足和沟通不良。不良事件相关的护士46.27%的护龄在5年以内，且资历也比较低（52.54%职称为护士）。护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。有研究显示，在临床实践中，护士对患者评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患，同时医院存在护士患者配比不足的问题，护士平均工作量大，缺乏足够的时间对患者进行细致的评估与沟通。沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一［2，8-10］。如果医护人员树立沟通的意识及时与患者进行有效沟通，许多差错是完全可以避免的。因此，如何加强年轻护士的专业培训及患者评估技能值得护理管理者探讨。张翠霞［1］和赖兰萍［10］的研究报道显示，通过对医务人员进行入院评估的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，可以大大提高医务人员对评估和沟通重要性及风险管理的认识，加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性。因此护理管理者应加强对护理人员进行评估与沟通方面的培训，特别是加强年轻护士的培训，可采用结构化的培训方法即根据护士的具体情况，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，并在日常护理工作中加强督察与引导。通过采取措施，进一步强化护理人员的意识，端正护理人员对患者评估、患者沟通重要性的认识，提高患者评估与沟通技巧，提升护理服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。
结果显示一周内不良事件发生的高峰时间与以往的研究
［11］
医院一周护理工作量趋势基本一致，即周三、周四护理
工作量大时不良事件发生率较高。图1显示一天内24h不良事件发生的趋势与24h的护患比图形趋势基本吻合，即护患比高时不良事件发生较多。研究结果提示护理管理者从组织上应重视人员配置的改善，医院行政部门加大对护理人力支持，缓解人员缺乏的矛盾，让护士有更多的时间直接护理
患者，这是减少不良事件的根本。而如何在现有人力资源下改变现状，则是对护理管理者的一项挑战。改革护理人员的排班模式，实行弹性排班制度，真正按照患者的需求安排护理人力资源是降低护理风险，是减少不良事件发生的有效途径［12］。已有研究证明弹性排班法在危重患者多、工作量不稳定的急诊室、手术室等已得到运用，并且取得了较好的效果［13］。同时，聘用专职人员负责接电话、患者的转运、房间、用物、仪器等的清洁消毒等，将护士从非护理性工作中解脱出来，将护士还给患者，亦可以提高服务质量［11］。
4结论
护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一。
护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素，而护理人员缺乏是导致不良事件发生的重要的间接因素。要改善这两个重要的影响因素，首先行政管理者应从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，是降低不良事件发生率的根本途径。同时改革护理人员的排班模式，真正按照患者的需求进行弹性排班，是降低不良事件发生率的有效途径。
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（本文编辑谢贞）