护理不良事件报告单（已发生）
填单日： 年 月 日
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
1、年 年日时
2、不良事件发生前诊断： 3、不良事件类型：
5、不良事件发生24h内用药：□无 □利尿剂 □镇静 □抗高血压 □抗抑郁 □其他＿＿＿
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无 □陪伴 □已告知 □床边扶栏 □动作设备 □标识 □床边便器 □躁动约束 □填报不良事件报告表 □其他
7、不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外 □其他：
8、不良事件目击：□无 □有，目击者：
9、是否通知家属：□是 于＿＿时＿＿分通知家属。□否 原因：
10、不良事件发生时护士在病区的活动：□做治疗护理 □交接班 □巡视病房 □护理文书书写 □其他
11、不良事件发生时处理方法：（当班护士填写）
□立即通知医生，时间：于＿＿时＿＿分通知_ ____ 医生；医生于＿＿时＿＿分看望患者。
□立即通知__________（□科室护士长 □值夜班护士长 □行政总值班 □保安）
□收缴危险物品 □加强护理防范 □予以慰及支持 □请家属亲友多注意 □其他：＿＿＿＿
12、不良事件发生后处理方法：（科室护士长填写）
□报告护理部 □报告质控科 □报告院感办 □报告医务科 □报告相关职能科室 □个别培训
□在职教育 □个案分析 □科室护士会讨论 □常规/流程/政策改变 □其他＿＿＿＿
13、科室是否发生过类似事件：□是，（本年度次），否□
14、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：
15、不良事件发生原因：
根本原因分析：（1） （RCA） （2）
（3）
（4）
（5）
16、整改措施：（1）
（2）
（3）
（4）
（5）
17、科护长意见：1、
2、
3、
4、
18、护理质量管理与持续改进委员会意见：
值班护士： 护士长： 报告时间：
备注：
原因分析
1、 病人生理因素（年老体弱、久病不愈、病情恶化、酒瘾、毒瘾）
2、 病人生理因素（情绪不稳、精神失常）
3、 人为因素 4、医疗材料故障 5、仪器故障 6、设备故障 7、场地 8、环境因素
9、与制度有关 10、与流程有关 11、其他＿＿＿＿＿
（护长一周内将此单交给科护长，科护长三天内交到护理部）
第二篇：护理不良事件报告单
医 院
护理不良事件报告单
填单日:日
科室： 住院号：
在下面项目合适的□内打“√”
1.入院日期：年月日 发生时间：月日分
2.不良事件类型：□运送中病情变化 □误吸/窒息 □院内压疮 □坠床 □跌倒 □走失 □自杀 □猝死 □导管脱落/拔出 □咽入异物 □识别患者错误 □给药错误 □输血 错误 □输液反应 □感染 □暴力行为 □针刺伤 □咬破体温表 □割伤 □外伤/烫伤
□烧伤（□火 □电) □火灾 □失窃 □蓄意破坏 □医疗材料故障 □仪器故障 □争吵/打 架 □其他：
3.不良事件发生前诊断:
4.患者情况：
6.不良事件前采取的特殊预防措施:□无 □陪伴 □已告知 □床边扶栏 □动作设备 □标识 □床边 便器 □躁动约束 □填报不良事件报告表 □其他:
7.不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外 □其他:
8.不良事件发生原因: □病患生理因素 (□年老体弱 □久病不愈 □病情恶化) □病患心理因 素 (□情绪不稳 □精神失常) □人为因素 □医疗材料故障 □仪器故障 □设备故障 □场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关 □其他:
9.损伤认可：□无明显外伤 □擦伤 □撞伤 □烧伤/烫伤 □关节脱位 □骨折 □出血 □剌伤 □挫伤 □溃烂 □其他:
10.不良事件目击：□无 □有，目击者：11.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果等情况）：
12.是否通知家属：□是 于 时 分通知家属。 □否 原因:
13.不良事件发生时护士在病区的活动: □做治疗护理 □交接班 □巡视病房 □护理文书写 □其他:
14.不良事件发生时处理方法:(当班护士填写)
□立即通知医生,时间:于医生；医生于时分看望患者。 □立即通知 （□科室护士长 □值夜班护士长 □行政总值班 □保安） □收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意 □其他：
15.不良事件发生后处理方法:(科室护士长填写)
□报告护理部 □报告质控科 □报告院感办 □报告医务部 □报告相关职能科室 □个别培训 □在职教育 □个案分析 □科室护士会讨论 □常规/流程/政策改变 □其他:
16.科室是否发生过类似事件: □是(本年度17.科室讨论分析：
18.改进意见(科室护士长填写):
19.护理部意见:
报告人: 护士长: 报告时间:
