护理不良事件主动报告激励机制
2015.05修订
一、自愿报告制度依据保密性、自愿性和非处罚性为处理原则,鼓励 从业人员主动报告。
二、报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问 题。如原报告系统采取了匿名的形式,对报告人应严格保密。
三、自愿报告者应遵循真实、本人亲身经历的原则陈述事件,不得故 意编造虚假情况,不得诽谤他人,否则将根据其造成的后果和影响,承 担相关的行政和法律责任。
四、报告中违反相关规定和制度的行为,属于非主观故意,未造成后果 的免于处罚。
五、自愿报告人员为消除护理安全隐患提出合理化建议的,对保障护 理安全有贡献的,护理部组织讨论给予50-200元奖励。
六、主动上报护理不良事件，每例奖20元；未及时上报引起纠纷或投诉者，根据情节严重程度扣发奖金50—100元。
七、发生严重的不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药 具、器具均要妥善保管， 医患双方封存签字保存。不得擅自涂改、 销毁、 藏匿、转移、转换等方式来改变其原貌。有意违反规定者要追究行政责任。
八、各科室建立护理不良事件登记本，发生不良事件的科室及时组织 分析、讨论；各科室对当月发生的护理不良事件进行统计，组织全科 护理人员讨论、分析、制定整改措施。
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九、护理部对全院护理不良事件进行鉴定，并每季度组织护士长分析 讨论，提出防范措施。
十、护理人员可以通过口头、电话、书面报告、邮件等形式报告不良 事件。
护理不良事件包括：
1、手术病人/部位错误 2、病人识别错误 3、用药错误4、输血意外
5、静脉输液意外 6、使用呼吸机发生意外7、人约束意外 8、各种管道脱落 9、病人院内自杀/走失 10、病人院内跌倒 11、意外针刺伤12、药物不良反应 13、其他需要报告的意外事例。
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第二篇：护理不良事件报告制度与主动报告的激励机制
护理不良事件报告制度与主动报告的激励机制
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者全的、增加痛苦和负担的事件护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序：、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长24-48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、 科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，
护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报
告表》上报护理部及院投诉办。
四、报告形式：
1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主
任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理
部。
3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报
告单》电子表格，以电子邮件形式报告。
五、奖罚机制：
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或
免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故
按本院《医疗安全责任状》处理。
六、护理不良事件的防范及处理：
1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。
2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积
极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。
3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结
果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。
4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，
护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原
因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进
措施落实情况，
护士长应对科室意见或方案提出建设性意见并报送
护理部。
5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进
行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。
七、不良事件上报流程
发生不良事件时立即报告护士长、科室主任采取急救措施，患者病情
稳定后报护理部及相关部门
20##年护理不良事件20##年共上报护理不良事件49 例.给药错误18例、摆药错误3例、针刺伤2例、跌倒2例、管路滑脱1例、医嘱查对执行错误9例、烫伤1例、其他12例
20##年护理不良事件案例成因分析年度报告
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院理 安全。
一、护理不良事件来源及后果20##年全年共发生护理不良事件49
例，均来源于临床科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安
二、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液体或发错口服药。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管，
造成尿管断裂。
3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，造成患者被氧气湿化瓶砸伤。
4、个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。
5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是有坠床高危因素的患者未及时进行评估，工作 疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。
6、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。
7、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，
将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对全年发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事 件发生率降到最低。