大名县妇幼保健院
护理不良事件报告表
填表日期： 年 月 日
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
在下面项目合适的□内打“√”
1、入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分
2、不良事件类型：运送中病情变化□ 误吸/窒息□ 院内压疮□ 坠床□ 跌倒□ 走失□ 自杀□ 猝死□ 导管脱落/拔出□ 异物吸入□ 识别患者（儿）错误□ 给药错误□ 输血错误（反应）□ 输液反应□ 感染□ 暴力行为□ 针刺伤□ 咬破体温表□ 割伤□ 外伤/烫伤□ 烧伤□（火□ 电□） 火灾□ 失窃□蓄意破坏□ 医疗材料故障□ 仪器故障□ 争吵/打架□ 药物外渗□ 躯体异物□ 护患沟通不良□ 其他：
3、不良事件发生前诊断：
4、患者（儿）情况：
5、不良事件发生24小时内用药：无□ 利尿剂□ 镇静□ 抗高血压□ 抗抑郁□ 其他：
6、不良事件前采取的特殊预防措施：无□ 陪伴□ 已告知□ 床边扶栏□ 动作设备□ 标识□ 床边便器□ 躁动约束□ 其他：
7、不良事件发生地点：病房□ 治疗室□ 换药室□ 处置室□ 走廊□ 厕所□ 病区外□ 其他：
8、不良事件发生原因：病患生理因素□（年老体弱□ 久病不愈□ 病情恶化□） 病患（家属）心理因素□（情绪不稳□ 精神失常□） 人为因素□ 医疗材料故障□ 仪器故障□ 设备故障□ 场地□ 环境因素□ 酒瘾□ 毒瘾□ 与制度有关□ 与流程有关□ 其他：
9、损伤认可：无明显外伤□ 擦伤□ 撞伤□ 烧伤/烫伤□ 关节脱位□ 骨折□ 出血□ 刺伤□ 挫伤□ 溃烂□ 其他：
10、不良事件目击者：无□ 有□ 目击者：
11、不良事件发生的事实（包括不良事件发生经过、发生后治疗或沟通及采取的措施等情况）：
12、家属是否知晓：是□ 否□ 原因：
13、不良事件发生时护士的活动：做治疗护理□ 交接班□ 巡视病房□ 写护理文书□ 取药□ 未在□ 其他：
14、不良事件发生时处理方法：（当班护士填写）
立即通知医生 时间： 时 分通知 医生；医生于 时 分看望患者（儿）。
立即通知 （科室护士长□ 值夜班护士长□ 行政总值班□ 保安□）
收缴危险物品□ 加强护理防范□ 予以劝慰理解支持□ 请家属亲友多注意□ 其他：
15、不良事件发生后处理方法：（科室护士长填写）
报告护理部□ 报告院感办□ 报告医务科□ 报告相关职能科室□ 个别培训□ 在职教育□ 个案分析□ 科室护士会讨论□ 常规/流程规范□ 其他：
16、科室是否发生过类似事件：无□ 是□ （ 次）
17、科室讨论分析：
18、 改进建议（科室护士长填写）：
19、护理部建议：
报告人： 护士长： 报告时间：
第二篇：护理安全(不良)事件报告表4月(31)
