护理不良事件调查表
填表日： 年 月 日
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
在下面项目合适的□内打上“√”
1.入院时间： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分
2.值班人员：
3.不良事件：□运送中病情变化 □误吸/窒息 □院内褥疮 □坠床 □跌倒 □走失 □自杀 □猝死 □导管脱出/拔出 □咽入异物 □识别患者错误 □给药错误 □输血错误 □输液反应 □感染 □暴力行为 □针刺伤 □咬破体温表 □割伤 □外伤/烫伤 □烧伤（□水 □火 □电） □火灾 □失窃 □蓄意破坏 □医疗材料故障 □仪器故障 □争吵/打架 □其他：
4.不良事件发生前诊断：
5.患者情况：
6.不良事件发生24h内用药：□无 □利尿剂 □尼古丁/镇静 □抗高血压 □抗抑郁 □其他：
7.不良事件发生前采取的特殊预防措施：□无 □陪伴 □已告知 □床边扶栏 □动作设备 □标识 □床边便器 □躁动约束 □填报不良事件报告表 □其他：
8.不良事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □处置室 □走廊 □厕所 □病区外 □其他：
9.不良事件发生原因：□病患生理因素 （□年老体弱 □久病不愈 □病情恶化） □病患心理因素 （□情绪不稳 □精神失常） □人为因素 □医疗材料故障 □仪器故障 □设备故障 □场地 □环境因素 □酒瘾 □毒瘾 □与制度有关 □与流程有关 □其他：
10.损伤认可：□无明显外伤 □擦伤 □撞伤 □烧伤/烫伤 □关节脱位 □骨折 □出血 □刺伤 □挫伤 □溃烂 □其他：
11.不良事件目击：□无 □有，目击者
12.不良事件发生的事实（包括不良事件的发生经过，发生后治疗，发生后护理及发生后检查结果等情况）：
13.是否通知家属：□是 于 时 分通知家属。□否 原因： 。
14.不良事件发生时护士在临床科室的活动：□做治疗护理 □交接班 □巡视病房 □护理文件书写 □其他：
15.不良事件处理方法：（当班护士填写）
□立即通知医生，时间：于 时 分通知 医生；医生于 时 分看望患者。
□立即通知 （□科室护士长 □值夜班护士长 □行政总值 □保安）
□收缴危险物品 □加强护理防范 □予以劝慰及支持 □请家属亲友多注意 □其他： 。
16.不良事件发生后处理方法：（科室护士长填写）
□报告护理部□报告质控科 □报告院感办公 □报告医务部 □报告相关职能科室 □个别培训 □在职教育 □个案分析 □科室护士会讨论 □常规/流程/政策改变 □其他： 。
17.科室是否发生过类似事件：□是（本年度 次），□否
18.讨论分析
19.改进意见（科室护士长填写）：
20.护理质量管理委员会意见：（包括事件原因、定性和质量追踪效果评价）
。
报告人： 护士长： 报告时间：
填表日期： 年 月 日
第二篇：护理不良事件报告表
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