南 京 3 2 1 申 报 报 名 表
创业者个人信息
申报类别: □ 领军型科技创业人才 □ 领军型文化创业人才
请选择创业方式: □ 初创式A类 □ 嫁接式B类
是否已落定园区: □ 已选定落户园区 □ 暂未选定落户园区 自行选择意向落户载体
所在区县（开发区）：南京麒麟科技园
我愿意向南京各区县（园区）公开我的联系方式，并接受有对接意向的创业载体联络。
1、姓名【以身份证/护照为准】:______________
2、性别: □ 男 □ 女 3、出生日期: ________________________
4、年龄段: □25以下（含25岁） □26—40岁 □41—55岁 □56—65岁 □65岁以上
5、国籍: ____________ ＊身份证号或护照号:___________________
是否取得国外永久居留权: □ 是 □ 否
6、（1） 最高学位/学位:_______________ （2）国内最高学位/学位:_______________
①国内所学专业:_____________ ② 毕业院校:________________
7、 是否有留学经历？ □是 □否
留学取得学位的 在国（境）外进修1年以上的
Ⅰ、留学国家及地区: _______________ Ⅱ、取得的国（境）外最高学位:_________________ Ⅲ、所学专业:___________________ Ⅳ、毕业院校:___________________
Ⅴ、进修国家及地区:______________ Ⅱ、 在国（境）外进修单位:____________________
9、国内职称: □正高 □副高 □其它_________ □无
10、目前工作单位及地点:_________________ 单位类型:_____________________
单位名称:_______________________ 地址:_________________________
任职:___________________________ 现居住地:_____________________
13、已入选中央 “千人计划”： □是 □否
① 入选时间:_______________ ② 入选城市:_________________
③ 入选类型:_______________ 14、“中国科学院院士”或“中国工程院院士”：□是 □否 入选时间:_______________
15、已入选江苏省“双创计划” ：□是 □否
入选时间:_______________ 所在城市:________________
16、现在世界500强企业担任中级以上职务：□是 □否
① 企业所在城市:______________ ② 企业名称:_________________
③ 公司HR部门负责人及电话:_______________ ④ 单位网站上的个人主页:_____________
17、现在中国500强企业担任高级职务的专业技术人才和经营管理人才：□是 □否
① 企业所在城市:______________________ ② 企业名称:________________________
③ 公司HR部门负责人及电话:_________________________
18、是现在国外著名高校、科研院所担任副教授以上职务的专家学者：□是 □否
① 单位所在城市:___________________ ② 单位名称:___________________
③ 单位HR部门负责人及电话:_____________ ④ 单位网站上的个人主页:_____________
19、现在全国“985”、“211”高校担任教授职务，或在南京各高校、科研院所担任教授、
研究员职务： □是 □否
① 单位所在城市:______________________ ② 单位名称:______________________
20、国家文化名家（中宣部或文化部授予国家文化名家人选）：□是 □否
21、全国“四个一批”人才（仅限创办文化产业相关的企业）：□是 □否
22、申报人联系方式
国（境）内电话（含区号）:___________________
常用手机号（含国家、区号）:_____________________
国（境）外电话（含国家、区号）:____________________
电子邮箱:_________________________
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第二篇：“321计划”人才申报目录
“321计划”人才申报目录
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