恶性淋巴瘤诊断和鉴别诊断
出现浅表淋巴结肿大，长期不明原因的发热、盗汗、体重下降等症状，或者出现发展迅速的面颈部肿胀、呼吸困难，经检查可发现有纵隔或腹膜后淋巴结肿大等情况，应考虑到恶性淋巴瘤的诊断。
临床上恶性淋巴瘤常易被误诊，例如以表浅淋巴结肿大为首发表现的患者，有70-80%在初诊时被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核。恶性淋巴瘤应与下列疾病鉴别：淋巴结反应性增生、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、传染性单核细胞增多症、结节病、假性淋巴瘤、巨大淋巴结增生、淋巴结转移癌、淋巴细胞白血病等。以上各病与恶性淋巴瘤的临床特点和实验室检查虽有许多不同之处,可进行鉴别诊断,但关键仍应尽可能早取得病理或细胞学证据,明确诊断。与这些疾病的鉴别最终应该依靠病理诊断。
恶性淋巴瘤完整的诊断应该包括病理检查，分期检查和预后评价。
1、病理检查
确诊恶性淋巴瘤必须依靠病理诊断，除了根据组织及细胞形态学特点，还要结合免疫组化检查，有条件的还应进行细胞遗传学检测，目的是尽量明确病理类型，这将对制定治疗计划有着重要的指导意义（目前推荐采用20xx年的WHO分类）。完整的淋巴结活检是确诊和进一步分型的首要方法，进行淋巴结活检时要注意以下几点：
（1）取表浅淋巴结活检,要选择肿大,而且有丰满、质韧等淋巴瘤特点的淋巴结，最好完整切除，以便观察到淋巴结结构，除非不得已，才做部分淋巴结切除活检。
（2）尽量选择受炎症干扰较小的部位的淋巴结活检，如滑车上淋巴结、腋下淋巴结、锁骨上淋巴结、颏下淋巴结等，而颌下淋巴结肿大大多与口腔炎症有关，腹股沟淋巴结肿大则与下肢感染有关，如足癣感染等。
（3）纵隔淋巴结肿大，特别是无浅表淋巴结肿大的病人，也要在全面检查后，用纵隔镜，甚至不惜开胸取活检，因为纵隔淋巴结肿大，可为良性，也可为恶性。
（4）活检术中，注意勿挤压组织，以免影响诊断结果。
仅有结外部位受侵时也应尽量获取到足够的结外组织标本。例如胃的淋巴瘤胃镜取活检时需要深达粘膜下层，多点取材。中国生物治疗网杨教授特别指出，肺癌的早期症状肺及腹腔等深部肿瘤可采用超声或CT引导下的穿刺活检。
针吸活检对于淋巴瘤的诊断价值存在争议，一方面，它具有很多优点，简便、快速，损伤和花费少，对于淋巴瘤的初步诊断准确率可达70％以上。另一方面，因针吸活检取到的细胞和组织太少，不能获得组织结构的信息，虽勉强可以定性，也多不能进一步分型。针吸活检对于亚型诊断的准确性有赖于不同的亚型，SLL/CLL、浆细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤的准确率几可达到100％，而边缘带B细胞淋巴瘤则不到30%。
2、分期检查：恶性淋巴瘤，尤其是NHL，属于全身性疾病，一旦经病理确诊，应进行全身的全面检查。这些检查可了解深部病变的侵犯程度及范围，对临床分期、对制定治疗计划、判断预后以及观察临床疗效等，均能提供依据，是不可缺少的手段。广州肿瘤医院生物治疗中心杨博士WWW.458SWZL.com介绍，胃癌的早期症状详问病史：特别要注意发热的出现和持续时间、盗汗、过去6个月内无法解释的体重下降超过10％。
（2）体格检查：全面检查，查清浅表淋巴结受侵范围，评价一般状况。
（3）实验室检查：全血细胞计数，LDH，血沉，β2-微球蛋白，肝肾功能检查等
（4）影像学检查：全面评价肿瘤侵犯范围
1）常规查胸部X线平片，胸部、腹部和盆腔CT
2）有骨痛的病人选择性地行骨扫描检查
3）有头颈部受侵的，行头颈部CT
4）有胃肠道受侵的，行胃镜、肠镜和／或胃肠道造影
5）可疑有脑或脊椎受侵的，行脑或脊椎MRI检查
6）有结外受侵的，需做该区域的CT或MRI检查以确定局部的疾病范围。
（5）骨髓活检
（6）Ⅳ期病人和有骨髓、睾丸、中枢神经系统受侵的，行脑脊液细胞学检查。
3、预后评价：
应完善预后因素的检查，在恶性淋巴瘤确诊的同时进行预后评价，以指导治疗策略的制定。
HL的预后不良因素为：年龄≥45、男性、Ⅳ期、血清蛋白<40g/L，血红蛋白<105g/L，
99白细胞≥15×10/L，淋巴细胞计数<0.6×10/L或白细胞分类淋巴细胞<0.08。
NHL的国际预后指数（IPI）
危险因素* 所有患者： 年龄≥60岁
LDH＞正常
一般状况（ECOG）≥2级
临床分期（Ann Arbor）Ⅲ或Ⅳ期
结外器官受侵数目＞1个
≤60岁的患者： LDH＞正常
一般状况（ECOG）≥2级
临床分期（Ann Arbor）Ⅲ或Ⅳ期
*每项危险因素为1分
根据危险因素分为四组：
危险程度 危险因素得分
所有患者 ≤60岁的患者
低危组 0或1 0
低中危组 2 1
中高危组 3 2
高危组 4或5 3
以这些危险因素分析病人的完全缓解（CR）、无复发生存（RFS）和总生存（OS）时，发现他们的预后有很大差别。安徽济民肿瘤医院刘教授介绍低危组病人的CR率有87%，5年OS率为73%，而高危组病人只有44%和26%。在对较年轻病人的分析中，也观察到了相似的情况，生存率的降低与不良因素的数量相关。
另外，滤泡性淋巴瘤的预后评价采用滤泡性淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）评分。 滤泡淋巴瘤国际预后指数（FLIPI）：
危险因素* 年龄≥60岁
分期：III/IV期
血红蛋白水平：<12g/L
LDH：不正常
淋巴结区：>4个
*每项危险因素为1分
根据危险因素分为三组：
预后分级
低危组
中危组
高危组
近年来随着对恶性淋巴瘤分子生物学特征的研究不断深入，对淋巴瘤预后的判断已经不再局限于以IPI(国际预后指数)为代表的临床特征，而是深入到了分子与基因的水平。例如弥漫性大B细胞淋巴瘤根据几个特征性基因CD10、bcl-2、bcl-6的表达,可以被分为预后明显不同的两个亚组：生发中心型和活化B细胞型，前者的预后明显优于后者。 危险因素得分 0，1 2 3~5
第二篇：肿瘤的诊断
肿瘤的诊断
尽管肿瘤是一类病因复杂、表现很不一致的疾病，但也具有共性。认识这些共性就成了我们确定诊断和制定治疗的关键。目前对待肿瘤诊断方面有一些共识：
一、全身任何部位，除头发和指甲以外，都可以发生肿瘤。由于肿瘤是自体细胞发生的，机体对于它的反应不像细菌、病毒入侵反应那么强烈。
二、肿瘤在其发生、发展过程中总的规律是不断发展的。
三、肿瘤的早期症状常不明显，但只要重视还是可以发现的，肿瘤不能单靠症状判断，它的特异性很差，与很多疾病有相似的表现。但对临床症状的出现引起重视是我们诊断肿瘤的开端，例如不正常的出血、破溃、常标志着粘膜不完整，应查明原因。病史可以代表肿瘤的发展过程，提供有价值的线索。体检可以发现很多有用的资料和数据，有的表浅部位的肿瘤很多可以通过体检、肛门指诊、内窥镜检查直接看到，并可取细胞涂片或活组织。因此，健康检查、肿瘤普查很重要。
四、影像学检查发展很快，可提供肿瘤存在、播散范围的重要依据，为制定治疗方案及观察疗效提供了依据。
五、取得细胞或组织学证据仍然是当前肿瘤确定诊断的主要依据。
六、有些肿瘤具有生物化学、免疫学方面的标志物为是确定诊断重要依据，但有可靠标志物的不多，最常用的是HCG、AFP、CEA等。分子生物学的标志物正在发展，将愈来愈多地应用于临床。
七、了解机体的正气，免疫功能状况，提高生活质量是近年来一个新的重要课题。未来的诊断应当包括疾病和机体两个方面。
八、鉴别诊断
确定肿瘤的诊断，我们十分强调病理学及细胞学诊断的重要性。
（一）与其他疾病鉴别的要点是肿瘤不断进展的基本特征。绝大多数肿瘤是身体细胞恶变，一般不引起发热和炎性反应，早期相对来说症状不多。有时有非特异性症状和免疫抑制，其它大多是功能性改变或浸润压迫引起。
（二）重视癌前病变的存在，发展的程度和阶段，有的癌前病变可在一定阶段癌变，应特别注意不要满足于已有的病理结果。多发性结肠息肉的癌变，萎缩性胃炎和胃溃疡的癌变有时甚至是多发的，如能连续观察某些标记物包括慢性肝炎的AFP，消化道慢性疾病的CEA对判断恶变都有帮助。中国生物治疗网杨教授特别指出，目前，业已阐明在癌前病变即有p53抑癌基因的失活或变异及某些癌基因的激活，将来有可能通过分子生物学早期发现癌变，可能及时治疗。
（三）转移灶和潜在亚临床转移的发现有助于正确制定综合治疗计划。
（四）不能在短时内确诊的病人，有时观察一段时间是必要的，对于大部分恶性肿瘤"诊断性"治疗有害无益。因为现有肿瘤的治疗的主要手段都有双重性，可给病人带来一定的负担。在未确诊时一般不宜贸然开始治疗。
（五）病人可有其他并发病或继发于肿瘤的其他疾病，并可有第二原发肿瘤，在治疗前都应诊断清楚。
肿瘤的TNM分期
和其他疾病一样，肿瘤临床分期的目的是反映疾病的发展阶段，从而为制定治疗计划和估价预后提供依据。目前临床常用的主要是TNM分类，由法国学者PierreDenoix在1943~19xx年间发展，19xx年国际抗癌联盟(UICC)为了统一肿瘤学登记、统计和分类，成立了"肿瘤命名和统计学会"。以后在19xx年与国际放射学大会成立的"国际肿瘤分期和治疗效果评定委员会"联合召开会议，一致同意将TNM分类系统为肿瘤临床分类的方法，并制订所有部位肿
瘤的分类方法。19xx年首先出版了乳腺癌和喉癌临床TNM分期和疗效评价的方法。1960~19xx年间出版了9本小册子23部位的分类建议，19xx年综合为一册专著。另一个在癌症分期方面做出重要贡献的组织是美国癌症联合会(AJCC)，它组织了包括临床、统计和登记领域专家的专门工作组，全面深入地设计和不断修订完善了癌症的TNM分期方案，它于19xx年出版了第一版癌症分期手册。安徽济民肿瘤医院刘教授介绍，UICC对AJCC的工作表示了肯定，两个组织成为合作伙伴，在20世纪80年代中期UICC和AJCC分别出版了TNM分类方法《国际抗癌联盟肿瘤TNM分期》和《AJCC癌症分期手册》两本书，标志着有关癌症TNM分期在国际上达成一致，得到各国癌症机构的承认。两本书经修订补充后多次再版，至20xx年已出版了第六版，目前《AJCC癌症分期手册》已译成中文版发行。
一、TNM分期的原则
20世纪中叶TNM形成的初期，手术是肿瘤治疗的主要手段，甚至是唯一的手段。TNM分期主要是为适应手术治疗而制订的。T代表了原发肿瘤本身的情况，N代表引流淋巴结的受侵，M代表远处转移。在TNM三个字母右下方附加一些数字，表明某一具体肿瘤恶化的范围程度，如T0、T1、T2、T3、T4；N0、N1、N2、N3；M0、M1。
T表明原发肿瘤，根据肿瘤大小和局部范围分为四级(T1、T2、T3、T4)，此级标准在各个部位(器官)的肿瘤均有所不同，在许多部还可加上另外两种分级：Tis(原位癌)及T0(未见原发肿瘤)。
N用以说明区域淋巴结的情况，按淋巴结的受累范围可分为四级(N0、N1、N2、N3)，其标准在各个部位不同。对区域淋巴结的情况难以作出估计时，则用符号Nx。对于多数肿瘤来说，
M代表远处转移，M0代表无远处转移，M1代表有远处转移。早期是无淋巴结转移，中期是有局部淋巴结转移但仍可切除，晚期是不能手术切除的同义语。这些概念延用至今，可以看出有些虽然是不足的，从现在角度来看，应当再有M2、M3，分别代表都有哪些组织或器官受侵，也应标明受侵的程度。
半个世纪以来，在国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合会(AJCC)的组织下，这一系统不断充实、完善，已经成为临床肿瘤学界的"共同语言"。但从现在肿瘤临床研究和治疗发展的角度来看，仍然有很多不足。不但如此，应当有能够反映肿瘤发展趋向(速度)和机体方面的指标才能比较全面地指导治疗和预测可能的预后。通过对每一部位的癌症侵犯的范围精确的描述和组织学分类，可以达到以下目的：
（一）指导临床医师制定治疗计划；
（二）在一定程度上预测病人的预后；
（三）有助于评价疗效；
（四）有利于各治疗中心的信息交流；
（五）有利于对人类癌症的的连续研究。
通过T0、T1、T2、T3、T4；N0、N1、N2、N3；M0、M1即可简明扼要地描述肿瘤侵犯的范围。
适用于全身各部位癌症的基本规则为：
1.在各部位的TNM分类中全部病例均应有组织学证实，无组织学证实者应另作报告。同时，应作必要的检查以满足确定T、N、M的需要；每一肿瘤有两种分类：
（1）临床分类(治疗前临床分类)：以TNM(或cTNM)表示之。这一分类法是基于未经治疗前，来自体检、影像学、内窥镜、活组织切片及其他各种有关检查和手术探查所获得的证据。解放军第458医院生物治疗中心杨博士WWW.458SWZL.com认为，如需要详细的分类，可采用细分法(T1a、T1b或N2a、N2b等)。
（2）病理学分类(手术后组织病理学分类)：以pTNM表示之。这一分类法是基于未经治疗前所获得的诊断依据，再由手术和病理检查所获得的其他诊断依据来补充或修正。对原发肿瘤(pT)的病理诊断，需切除原发肿瘤或进行能最大范围地估计原发肿瘤的或组织检查。对区域性淋巴结的病理诊断(pN)，需清除足够数量的淋巴结，方能证实区域淋巴结无转移(pNO或pN)的最严重级。对远处转移的病理诊断(pM)，需作组织学检查。
pT--原发肿瘤
pTx：术后对原发肿瘤不能作出组织病理学估计。
pTo：术后组织病理学检查未发现原发肿瘤。
pTis：原位癌。
pT4：术后组织学证实的原发肿瘤范围(按序递增)。
pN一区域淋巴结
pNx：术后对区域淋巴结不能作出组织病理学估计。
pN0：术后组织病理学检查未发现区域淋巴结转移。
PN1,pN2,pN3：术后经组织病理学证实的区域淋巴结受累范围(按顺序递增)。
(注：原发肿瘤直接蔓延侵入淋巴结，分类上归为淋巴结转移。当淋巴结大小作为pN 分类的一个标准时(如乳腺癌)，则测定其转移部分的大小，而不是测定整个淋巴结。 pM--远处转移
pMx．对远处转移不能做出组织病理学估计；
pMo：组织病理学检查无远处转移；
pMl：组织病理学证实有远处转移。进一步指明PMl转移部位的代号见前述。
2.分期确定T、N、M和／或PT、PN、PM后，就可依此来分期。TNM分类和分期一经确定后，在病例记录中即不得更改。临床分期对选择治疗方案和评价疗效是必要的，而病理分期则提供最确切的资料，来估计预后和预测最终转归。
TNM系统分类确切合理，并一目了然地记录了疾病的解剖范围。对某肿瘤而言，T分为四级，N分为三级，M分为二级。这样，TNM就有24个组别。因此为了便于分析及列表显示，有必要把这些组别归纳成为数个合适的TNM期别。采取这样的分期，是为了尽可能使同一期内的癌症病例，就生存的基础而言具有一定程度的一致性，而不同期别的生存率差别显著。
二、其他分期
另有一些肿瘤，TNM分期不能准确反映与预后的关系，或在诊断时即是全身性疾病，因之为了解决治疗问题需要另外建立分期系统。其中比较重要的有小细胞肺癌、淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等。