死作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
第二篇：住院病案首页格式
医院
住 院 病 案 首 页
医疗保险账户（手册/卡号）号： 第 次住院 病案号： 医疗付款方式：? 识别号（ID）： 姓名 性别? 1.男 2.女 出生 年 月 日 年龄 婚姻?1.未 2.已 职业 出生地 省 市 县 民族 国籍 身份证号
工作单位及地址 电话 邮编 户口/常住地址 邮编 联系人姓名 关系 电话
联系人地址 入院日期 年 月 日 时 入院科室
出院日期 年 月 日 时 出院科室 实际住院 天 转科情况? 1.无 2.有
年月日时 转出科室 转入科室
门（急）诊诊断 入院时情况：1.危2.急3.一般 入院诊断
病理诊断：
损伤、中毒的外部因素：
药物过敏： HBsAg ? HCV-Ab ? HIV-Ab ? 0. 未作1. 阴性2. 阳性 诊断符合情况 门诊与入院 ? 入院与出院 ? 术前与术后 ? 临床与病理 ?
临床与影像 ? 0.未作1.符合2.不符合3.不肯定
进修医师 研究生实习医师 实习医师
病案质量? 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 日期 年 月 日
检查、手术、治疗、诊断为本院第一例 ? 1.是2.否
随诊 ? 1.是2.否 随诊期限 周 月 年 示教病例 ? 1.是2.否
说明：医疗付款方式 1.社会基本医疗保险 2.农村合作医疗保险 3.商业保险 4.自费医疗 5.公费医疗 6.大病统筹 7.其他