事故调查报告是否应公开

笔者在研究中发现，《政府信息公开条例》自20xx年5月1日起施行后，要求公开事故调查报告的行政诉讼案件呈明显增多之势。原因为：在涉及事故的各类案件中，事故调查报告多是关键证据。当事人在进行民事诉讼时，往往要求相关部门提供事故调查报告，如遭拒绝则易提起行政讼诉。

笔者认为，按现有法律法规，事故调查报告应不应公开，还处于模糊地带。随着政府信息公开的推进、公民法律意识的增强，此类诉讼可能会更多。当前，有必要对相关规定进行梳理，立足当前，着眼长远，提出应对方法。

事故调查报告法律性质之分析

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的相关规定，我们应该明确以下认识：

一、事故调查的权限在于自国务院至县的各级人民政府。这一权限，各级人民政府可予以授权或委托。

二、事故调查报告由事故调查组提交。事故调查组是一个非常设机构，成员众多（见493号令第二十二条），在现实中一般由安监局牵头。

三、事故调查报告应有“事故责任的认定及对事故责任者的处理建议”（见493号令第三十条）。注意，只是“建议”而已。

四、事故调查报告需经负责事故调查的人民政府批复。从理论上说，政府在批复时，对事故调查报告可以采信，可以部分采信，也可以不采信。注意，法院在审理案件时也是如此。

五、有关机关“按照人民政府的批复”，对责任单位和个人作出行政处罚或处分。也就是说，是“批复”决定了行政处罚或处分。

所以，事故调查报告不是行政裁决、行政处理决定，不具有强制约束力和执行力，对当事人的权利义务不产生实际影响。它是一种行政指导行为，是有关机关处理问题的前置意见。

事故处理情况不等于事故调查报告

笔者翻阅了大量资料发现，现行的安全生产法律法规只规定应公开事故处理情况，没有明文规定应公开事故调查报告。

493号令第三十四条规定：“事故处理的情况由负责事故调查的人民政府或者其授权的有关部门、机构向社会公布，依法应当保密的除外。”

国家安监总局、国家煤监局20xx年12月下发的《煤矿生产安全事故报告和调查处理规

定》第三十八条规定：“特别重大事故的调查处理情况由国务院或者国务院授权组织事故调查的国家安全生产监督管理总局和其他部门向社会公布，特别重大事故以下等级的事故的调查处理情况由组织事故调查的煤矿安全监察机构向社会公布，依法应当保密的除外。”

事故调查报告应是什么样的？除了493号令第三十条之规定外，我们姑且以原国家安监局20xx年1月发布的《非煤事故调查报告基本内容及格式（试行）》（安监管司办字〔2004〕7号）为依据。

该文件明确：事故调查报告应有七大部分。一、前言（事故发生的时间、地点、单位名称、事故类别以及人员伤亡和直接经济损失等，事故调查组的组成情况）。二、事故单位概况。三、事故发生及抢救情况。四、事故原因及性质。五、责任认定及处理建议。六、防范措施。七、附件（事故现场平面图及有关照片，有关部门出具的鉴定结论或技术报告，直接经济损失计算及统计表，调查组名单及成员签名，其他需要载明的事项）。

至于“事故处理情况”是什么样的，大家看看国务院新闻办相关的新闻发布会就知道了。它肯定比事故调查报告简单得多，而且还是“依法应当保密的除外”。

政府信息公开与保密之界限

《政府信息公开条例》明确，政府部门应主动公开安全生产监督检查情况（注意，这与事故调查无关）；除了“行政机关主动公开的政府信息外，公民、法人或者其他组织还可以根据自身生产、生活、科研等特殊需要，向国务院部门、地方各级人民政府及县级以上地方人民政府部门申请获取相关政府信息”。

按上述规定，特定的公民、法人或者其他组织，不管是事故当事方，还是安全生产研究人员，都可要求某安监局公开某事故调查报告，如遭拒绝则可提起诉讼。

伤亡损失少、社会影响小的一般事故，可能问题易解决。但其他事故可能要先明确政府信息公开与保密之界限。

据清华大学副教授程洁的调研，全国大约有7％至20％的不予公开决定，是基于“涉及国家秘密”的理由。有时，某一政府信息在被申请公开之前还不属于国家秘密，在申请人提出公开申请之后就成了国家秘密。

从法理上看，《保密法》是上位法，效力高于《政府信息公开条例》。在今年3月举行的中国政法大学法治政府研究院主办的“信息公开与透明政府建设”国际学术研讨会上，北京市高级法院副院长王振清表示，由于《政府信息公开条例》存在许多不明确的地方，如果这些问题都在诉讼中交给法院来回答，法院有一定的难度和压力。如果法院作出判决要公开，一旦出现泄露国家秘密的情况，这个后果谁来承担？因此，法院在相关问题的处理上基本会尊重行政机关的决定。

而《保密法》已在修订中，其修订草案于6月27日至7月31日向全民征求意见。不过，从其全文来看，主要还是强化怎么保密。但改革已是大势所趋。

如公开事故调查报告应注意哪些问题

笔者经调查发现，有一些县级安监局已经将事故调查报告列入政府信息公开范围，而再往上就呈逐级递减之势了。笔者认为，事故调查报告应适应国际国内趋势，逐步走向更加公开化。

比如，美国运输业发生的重大事故，由美国国家运输安全委员会负责调查，相关事故调查报告都是全文向社会公开的。在我国，今年3月17日发布的《人民法院第三个五年改革纲要（2009－2013）》就明确提出，研究建立裁判文书网上发布制度。

当然，在公开时，应明确由谁公开、向谁公开、公开什么、怎么公开等问题。

在“由谁公开”的问题上，笔者认为：应由负责事故调查的人民政府公开经批复的事故调查报告。理由主要参见本文第一部分“事故调查报告法律性质之分析”。当然，人民政府有明确授权的例外。

在“向谁公开”的问题上，笔者认为：按法理要求，遵循工作惯例，政府批复的事故调查报告，至少应向事故发生单位和当事人公开，保证其享有知情权。这一方面，各地实践很多。比如20xx年南京市五部门发布的《关于生产安全事故调查处理若干问题的实施意见》。

在“公开什么”的问题上，笔者认为：一是按规定向社会公开事故处理情况；二是视事故情况、保密规定，主动公开部分事故调查报告；三是遇相关申请，已经定密的不公开，未定密的视情况决定是否公开，应注意及时向上级请示。

在“怎么公开”的问题上，笔者认为：如公开事故调查报告，应注意避免涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私、第三方合法权益等内容，建立完善审查制度。主动公开的事故调查报告，应自政府批复之日起20个工作日内予以公开，选择政府公报、政府网站、新闻发布会以及报刊、广播、电视等途径公开。依申请公开的事故调查报告，应尽量按照申请人要求的形式予以提供。

最后，根据以上分析，笔者对相关部门提出如下建议：

1.高度重视事故调查报告公开事宜，遇相关问题应提高警惕，避免不必要的官司。

2. 注意政府信息公开和保密之界限，在日常工作中，尽快明确相应的权限。

3.要认识到今后事故调查报告肯定是“以公开为原则，以保密为例外”，参照其他部门的经验教训（如《中华人民共和国海事局关于水上交通事故调查报告公开有关事宜的通知》），提前进行相关的研究和准备。

上文对“要求公开事故调查报告的行政诉讼案件数量呈明显增多之势”的现状进行了分析，并提出了一些建议。不管其观点是否正确，但反映的问题还是很重要的。

第二篇：特内里费事故调查报告

一、标题和事故概述

1.标题

运营商：荷兰皇家航空；美国泛美航空

航空器型号：波音747-206B型；波音747-121型

注册号：PH-BUF；N736PA

事故等级：特别重大飞行事故

2.事故概述

事故通知：空管

事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）

运营商：荷兰皇家航空；美国泛美航空

航空器的制造厂商、型号及注册号：

美国波音公司生产的波音747-206型，登记号码为PH-BUF； 美国波音公司生产的波音747-121型，登记号码为N736PA 国籍：荷兰；美国

失事时间：19xx年3月27日17时

失事地点：西班牙北非外海自治属地加那利群岛

航班类型：两航班均为包机航班

人员伤亡：KL4805班机：234名乘客与14名机组员，无人幸免。 PA1736班机：382名乘客与14名机组员，其中326名乘 客与9名组员死亡，56名乘客与5名组员 生还。

- 1 -

航空器损失情况：KL4805班机与PA1736班机均严重损毁。

事故等级：特别重大飞行事故

二、事实情况

19xx年3月27号荷兰皇家航空4805号航班在特内里费机场等待起飞，预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。驾驶这架飞机的飞行组员由雅各·维格胡岑·凡·赞顿机长率领，他是KLM旗下一位非常有经验的机师，拥有超过12,000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训练官。

同时美国反美航空1736号班机也在机场等待起飞。预定着陆在西班牙加那利群岛拉斯帕尔马斯机场。机长是拥有21,000飞行时数的维克多·格鲁布（Victor Grubbs）。

下午四点各班机的组员开始准备再次起飞的工作。泛美1736航班航班尾随荷航4805在跑道上滑行准备起飞。并且塔台指示他们在主跑道左边第3个出口处转弯离开主跑道。而此时泛美1736号班机已经滑行至一号出口和二号出口之间，并继续滑向四号出口。通过事后对PA1736班机黑匣子的录音分析得知，当时机组成员误以为塔台方面所说的“左边第三个出口”指的是四号出口。

- 2 -

事发当时该机场的雾非常重，能见度只有300米，无论是机场塔台还是泛美与KLM的飞行员，三方之间都无法看见对方的动态，以及该机场的跑道中央灯故障又无适当的雷达导航设备。

荷航4805在抵达30号跑道的起跑点后不久，机长便松开刹车推动油门杆准备起飞，被副驾驶制止。随后荷航4805收到一个塔台方向发出的一个关于起飞后航线的航管许可，而不是起飞的航管许可，但荷航的机长误会为他们已被授权起飞。当荷航4805开始起飞前加速时，副机长曾用无线电通知塔台他们正在起飞，当时塔台人员没听清楚副机长浓厚的荷兰口音英文到底是说“我们在起飞点”还是

“我们正在起飞”，因此回答“好的，待命起飞，我们会通知你！”却不料无线电讯的后半段正好被泛美机长回报“我们还在跑道上滑行！”的讯号给盖住，结果荷航4805的机组人员只听到塔台说的“OK”却没听到后半段的对话。机组并不知道泛美1736正在跑道滑行，因而强行加油起飞。

17:03时泛美的机长最后一次与塔台回报他们正在跑道上滑行后不久， 发现荷航4805在奔驰状态。此时距碰撞发生只有9秒钟，泛美的副机长大声呼叫机长将飞机驶离主跑道，机长也立刻全速推进让飞机冲进跑道旁的草皮上，但为时已晚。同一时间，荷航4805的机组仍未发现泛美客机，于是副机长呼叫机长做出起飞动作：“V1”。到了相撞前4秒，荷航4805机组终于发现在跑道上拚命躲避的泛美客机。

- 3 -

虽然荷航4805的机长在见到前方横在跑道上的泛美客机后，很

尽力地让飞机侧翻爬升，起飞攻角之大甚至让机尾在跑道地面上刮出一条20米长的深沟，但仍然无法挽救大局。刚离地的荷航4805客机扫过泛美客机的机身中段后在30米的空中失控，并坠落在150米外的地面上，整架飞机爆炸焚毁。而被剧烈撞击的泛美客机则在瞬间爆出大火，整架飞机断成好几块，只有左翼与机尾在事件后保留大致的模样。由于当时整架荷航客机都困于火海中猛烈燃烧，消防队难于扑救加上认为机上有生还者幸存的机会渺茫，因此立即将抢救工作集中在泛美客机身上。最后，这场因两架客机相撞引发的大火直至第二天下午才被扑灭。

三、事故原因分析

本次事故运用了REASON模型进行了原因分析。

1.REASON模型简介

① 不安全行为包括人为因素造成的差错和违规。

② 不安全行为的前提主要针对操作者低于标准的条件和低于标准

的做法两方面进行分析。

③ 不安全监督包括监督不充分、运行计划不适当、没有纠正措施

和监督违规。

④ 组织因素包括资源管理、组织氛围和组织过程。

- 4 -

2.不安全行为

① 荷兰航空机长未经允许起飞。管制员仅对荷航发放放行许可，未对其发放起飞许可。

② 泛美航空机组对跑道状况错误判断。管制员下发指令飞机从第三个滑行道滑出，但泛美航空机组判断错误从第四个滑行道滑出。

③ 管制员工作时间听广播。

④ 荷航班副机长在同塔台的通话中使用了不标准的用词方法。 ⑤ 荷航加油决策错误。机组并不知道PA1736正在跑道滑行，因而强行加油起飞。不仅将泛美航空器拦截在后面，同时给即将到来的灾难埋下了重大隐患。

3.不安全行为的前提

① 机场拥挤管制员工作量大。两名空管人员负责指挥场内所有飞机，而此时机场内有大量的飞机，这给管制人员带来巨大的工作压力。

② 大雾天气，能见度低。事发当时该机场的雾非常重，能见度只有300米，无论是机场塔台还是泛美与KLM的飞行员，三方之间都无法看见对方的动态。

③ 机场无适当的雷达导航设备。在能见度低于起飞标准的情况下，不能有效的指挥飞机。

④ 机场的跑道中央灯故障。在一定程度上影响了飞行员的目视距离。

⑤ 无线电信号覆盖。管制人员下达指令让荷航等待起飞的无线 - 5 -

电信号被反美航空汇报的信号所覆盖。

⑥ 管制员表达能力差与荷航驾驶员之间的沟通存在问题。 ⑦ 荷航机长急躁，急于起飞。机长因好几个小时的延误而弄得非常焦躁，当荷航的飞航工程师对泛美航班是否已经让出主跑道而向机长提出质疑时，荷航的机长贸然作出了肯定的判断。

⑧ 管制员没有责任心，两名管制员一名在听广播，另一名则没有工作。

4.不安全监督

① 机组搭配不合理。荷航机长是KLM旗下一位非常有经验的机师，拥有超过12,000小时的飞行经验并且长年担任新进飞行员的训练官。而副驾驶是由一名飞行小时不多的年轻飞行员担任。副驾驶对于机长不能起到有效的监督作用。

② 不合理制度未及时纠正。

5.组织因素

① 荷航的惩罚制度过于严格。荷兰皇家航空所属公司对于航班延误有着严格的处罚规定。

② 机场配备的设备、设施以及资源不完善，配置低，设备没有及时的维护与保养。

③ 公司对飞行员的标准用语未进行良好的培训。

四、事故结论

这次空难是在各种巧合因素的共同作用发生的，应该说很特殊也 - 6 -

很少见。我们将事故原因总结为以下四个方面：

1.人员方面

① 荷兰航空方面：

机长错误决定在起飞前花了近35分钟的时间加油，导致天气变得更加恶劣；

荷航机长性格急躁急于起飞，未经管制员许可便私自起飞；

荷航副驾驶表达能力差，未能正确使用标准用语导致与管制员沟通障碍；

机组相互监督未做到，副驾驶未能及时有效指出并制止机长的错误决策和操作。

② 泛美航空方面：

机组在沟通时未使用标准用语，导致与管制员沟通理解错误，选择错误出口；

③ 管制员方面：

责任心不足，在工作时收听广播球赛，导致注意力被分散，不能专心关注跑道上飞机的情况；

管制员表达能力差，导致与泛美航空沟通出现差错，与荷航沟通困难。

2.设备方面

该机场设施设备不完善：无雷达监控飞机辅助管制员指挥，跑道中心线灯发生故障导致飞行员看不清跑道，无线电信号多次被覆盖导致管制员和机组沟通失效甚至错误。

- 7 -

3.组织方面

① 航空公司角度：

荷航对于机组未能及时返航的惩罚制度过于严格

导致机长急于起飞；

荷航对于机组的排班不够合理，机组成员等级经

验梯度太大，导致副驾驶对于机长的决策不能起

到监督作用；

荷航对于机组的标准用语培训不合格，导致机组

与管制员沟通差错。

泛美航空对于机组的标准用语培训不合格，导致

机组与管制员沟通差错，出口选择错误。

② 机场角度：

对于机场硬件设备未做好及时维护，诸如雷达、

跑道灯等；

机场没有对于特殊情况的完整的应急预案，诸如

天气恶劣的应对、交通拥挤的应对，对于管制人

员在需要时应能及时给更多的人手；

机场对于管制人员的监督未落实，导致其在工作

时听广播影响指挥。

4.环境方面

① 自然环境：即天气恶劣，下雨能见度低，使飞行员看不清跑 - 8 -

道管 制员看不清跑道上飞机的具体位置。

② 社会环境：机组内等级制度明显，副驾驶不能起到监督作用。

5.方法优缺点：

优点：1.Reason模型从纵向方面分析各层面的原因，从一体化

角度，以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素串

联；

2.该方法的核心在于其系统的观点，在对不安全事件行为

人的行为分析之外，更深层次地剖析出影响行为人的潜

在组织因素。

缺点：1.Reason模型对个层面的原因分析不能够很具体，界定

不清晰，对于各个因素描述过于简单化，导致在使用该

方法分析原因时有些原因不知道该属于不安全行为还是

属于不安全行为的前提等等诸如此类的疑惑。

6.补充：

这次空难属于典型的跑道入侵，这种事故在民航界很受重视。 跑道入侵（runway incursion）是指发生在机场的对飞机跑道安全产生不利影响的事件。对跑道入侵的定义目前是由国际民用航空组织（ICAO）于20xx年4月27日规定的：在机场中发生的任何涉及错误的出现在用于飞机起飞和降落的保护区表面的飞机，车辆以及行人的事件。

目前，民航机场的塔台使用机场地面检测设备（ASDE-X）以及机场活动区域安全系统（AMASS）来监测跑道入侵。它们均是高度自动 - 9 -

化的计算机系统，能对即将出现的跑道入侵事件进行分析判断，并给空中交通管制员们发出警告，以便他们及时采取必要的措施来避免跑道入侵事件的发生。

五、安全建议

1.组织管理角度

（1）航空公司方面

1）、修改现有的对飞机延误的奖惩制度。在制度中应加入对特殊情况的考虑。如由于天气情况造成的飞机延误；由于经停机场或备降机场造成的飞机延误等；

2）、对飞行员标准用语及英文标准发音进行培训。确保飞行员在飞行过程中与管制人员、机组其他人沟通时不会出现误解；

3）、航空公司应改善机组搭配。全面考虑机组成员的能力搭配，并避免权利梯度过大导致的副驾驶不能及时制止机长出现的差错或违规情况。

（2）机场方面

1）、机场应对管制员的标准用语及标准英语发音进行培训，避免与机组沟通过程中造成误解；

2）、机场应建立特殊情况下的应急预案。在机场降落飞机过多或大型飞机时增派管制人员；

3）、机场应提供必要的设备设施。雷达、跑到灯光等，并对设备设施及时维护，保证正常能够正常工作；

- 10 -

4）、完善机场的监督机制，避免管制人员在工作过程中自由散漫，不按规定做事情；

5）、对员工进行责任心及安全意识教育培训，使员工在自己的岗位恪尽职守。

2.人员角度

（1）机组人员

1）、何航机长在未经允许的情况下起飞，机组人员应自觉遵守规范，了解违章办事后果的严重性；

2）、机长与副驾驶应做到互相监督，及时制止对方的违规行为；

3）、因为机长决定给飞机加满油，其中用了三十多分钟，导致赶上起雾天气，所以机组应严格执行制定的飞行计划，不能擅自改变。

（2）管制人员

1）、管制人员应严格遵守规章制度，在工作期间不听广播、玩游戏等。

2）管制人员应提高自己的业务素质，提高交流能力及紧急事故处理能力等。

3.设备设施角度

针对管制员在和其中一个机组通话时，机组声音被另一机组覆盖，导致管制员没有听见后半句。应从技术上避免无线电信号干扰问题，使管制员与其中一机组通话时，令外机组的声音不会出现。

- 11 -

六、附件

1.证词收集

① 飞行记录器

② 机长证词

③ 管制员证词

2.气象资料

七、调查中尚未解决的问题

用怎样的监管机制，让机组人员和管制人员在工作是严格遵守规章。 - 12 -