项目名称
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
1、本申请书由建设项目单位填写后报卫生行政部门。
2、填写时使用钢笔或毛笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、 “项目类别”一栏填写新建，改建、扩建、还是续建。
申请期间如遇变更建设项目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生行政部门提出撤销或变更申请。
4、本申请书一式一份
第二篇：建设项目卫生审查申请书
中华人民共和国卫生监督文书
建设项目卫生审查申请书
项目名称
申请单位
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填 写 说 明
1、 本申请书由建设项目单位填写后报卫生监督机构
2、填写时使用黑色钢笔或水笔，文字要简练，字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写，所有申报资料须逐页加盖公章，如企业尚无公章，法人或者业主须逐页签字并加盖私章。
3、“项目类别”一栏填写新建，改建、扩建，还是续建。
4、在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。
5、呈报申请书时，必须提交下列材料；
（1）、设计图纸及配套设计说明（包括地形图、总平面图、平面图）
平面图根据功能分区的不同而不同，具体如下：
A、食品类主要提供厨房及餐厅平面布局图、生产车间及仓库平面布局图；
B、公共场所企业主要提供各功能分区平面布局图及中央空调系统图或管线图）
C、放射企业主要提供；各个工作间或机房的平面图
（2）、卫生学专篇。根据建设项目用途相应分别提供相应卫生学专篇，具体要求如下：
A、食品卫生学专篇：建设项目概述、选址、环境情况、设备布局说明、卫生设施配套情况、水源水质情况、污水污物废气的排放和处理、生产加工场所内外环境、生产工艺及生产过程描述、各功能间和车间地面、墙面顶棚的结构材料及人员情况。
B、公共场所卫生学专篇：项目介绍（建设项目概述、选址、环境情况、具体经营种类、分布楼层、面积等）；空调通风系统（通风形式、功率、新风量、设计人流量、出风口位置）；卫生设施配置情况（如消毒间、布草间等的卫生设施）。
C、放射卫生学专篇：建设项目的概况，选址及周围环境，工作场所结构布局及相关建筑材料情况，工作设备及配套设施的明细，工作人员的基本情况，放射性污染因素分析及环保执行情况说明。
（3）、卫生监督机构要求申报的其它材料。
6、申请书一式一份。