好医直通车远程咨询门诊申请单
患者姓名： 性别： 年龄： 婚否： 职业：
入院/门诊时间： 原就诊科室：
申请站点： 申请医师： 申请咨询科室：
临床资料：
患者主诉：
。
既往史：
过敏史：
个人史：
家族史:
体格检查：
辅助检查：
初步诊断：
用药治疗经过：
会诊目的：
补充说明：
第二篇：远程申请单
远程会诊申请单
填写完成后请将申请单改为“科室加患者姓名”
好意直通车远程门诊咨询申请单
时间：2024.5.15
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全院会诊申请表备注本表一式两份医务科及病历中各存一份病情介绍由病区发送给受邀科室或受邀医师