实验室资质认定

申请书

福建省质量技术监督局编制

填 表 须 知

1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。

2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第   页，共   页。

3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。

4．本《申请书》所选“□”内划“√”

5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。

6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。

1.实验室概况

1.1 实验室名称：                                              

地址：                                                   

邮编：      　   　传真：          E-mail：

负责人：   　      职务：  　      电话：         手机：

联络人：   　      职务：  　      电话：         手机：

1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：

                                                       

地址：                                                  

邮编：　　　　    　传真：　　     　E-mail

负责人：　　　    　职务：　　   　　电话：

1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：

                                                        

地址：                                                  

邮编：　　　　    　传真：　　     　E-mail

负责人：　　　    　职务：　　   　　电话：

1.4 实验室设施特点：

固定□        临时 □          可移动□       多场所□

1.5 法人类别

1.5.1独立法人实验室

社团法人□      事业法人□     企业法人□       其他□

1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）

社团法人□      事业法人□     企业法人□       其他□

2.申请类型及证书状况

2.1计量认证

首次□         扩项□         复查□        其他□

2.2计量认证＋授权

首次□         扩项□         复查□        其他□

2.3计量认证＋验收

首次□         扩项□         复查□        其他□

2.4 获取证书情况：

计量认证证书编号：                 证书有效截止日：

授权证书编号：                     证书有效截止日：

验收证书编号：                     证书有效截止日：

                                   

3.申请资质认定的专业类别：

4.实验室资源：

4.1实验室总人数：    名

高级专业技术职称    名，占   ％；中级专业技术职称    名，占   ％；

初级专业技术职称    名，占   ％；其他    名，占    %

4.2实验室资产情况:

固定资产原值：          万元；   

仪器设备总数：          台（套）

产权状况： 自有□    %    租用□    %     合资□    % 

4.3实验室总面积        m²

检测室面积：     m²  温恒面积：     m² 户外检验场地面积：     m²

4.4多场所名称地点（适用时）：

5.附表：

附表1： 申请资质认定检测能力表。

附表2.1：授权签字人申请一栏表
附表2.2：授权签字人申请表

附表3： 组织机构框图

附表4： 实验室人员一览表

附表5： 仪器设备（标准物质）配置一览表

6.随《申请书》提交的附件：

                          

7.希望评审时间：　　年   月　　日

8.实验室声明：

8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。

8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。

8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。

实验室法定代表人签名：                  日期：

实验室被授权人签名：                    日期：  

（非法人实验室填此项）

附表1：

申请资质认定检测能力表

注：①“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；

②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；

③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；

④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。

⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。

附表2.1：

授权签字人申请一栏表

机构负责人签名：                   

附表2.2：

授权签字人申请表

实验室名称：                                        

注：申请人每人填写一张。

附表3：

组 织 机 构 框 图

                                                                                       

               

注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；

②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；

③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；

④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。

附表4：

                                  实验室人员一览表                             第   页，共  页

注：备注栏内填写：“正式人员”、“合同制人员”。

附表5：

仪器设备（标准物质）配置一览表

实验室地址：                                                                                                  第   页，共    页

注：①申请时，该表的前五列与《申请书》附表1对应，为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写。序号可以不连续。

②溯源方式填写：检定、校准、自校准等；

③多场所的实验室，按地点分别填写本表。

第二篇：机动车安检机构监督检查记录

机动车安全技术检验机构监管员巡查记录表

被检查单位：(盖章) 法定代表人（负责人）：

地址： 联系方式：

营业执照编号： 安检证书号：

代码证书号： 法定代表人（负责人）身份证号：

检查人： 记录员： 机构负责人： 时间： 年 月 日

检查情况汇总表

注：该安检机构承检的车型的驻车制动性能在检测线内完成，不要求具有驻车坡道。