示范文本
实验室资质认定
申 请 书
实验室名称：（盖章） XXX工程中心实验室
主管部门名称：（盖章）
申 请 日 期： 二〇##年八月 三 日
国家认证认可监督管理委员会编制
填 表 须 知
1．用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。
2．填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。
3．“主管部门”是指实验室的行业、行政主管部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。
4．本《申请书》所选“□”内划“√”
5．本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6．本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1 实验室名称： XXX工程中心实验室
地 址： XXXX梨花街206号
邮编:553400 传真： E-mail：
负责人：李XX 职务：主任 电话： 55XXX 手机：139XXX
联络人：王XX 职务：技术负责人 电话： 56XXX 手机：139XXX
1.2 所属法人单位名称（若实验室是法人单位的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail：
负责人： 职务： 电话：
1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填）：
地址：
邮编： 传真： E-mail:
负责人： 职务： 电话：
1.4 实验室设施特点：
固定þ 临时 □ 可移动□ 多场所□
1.5 法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□ 事业法人□ 企业法人þ 其他□
1.5.2实验室所属法人（非独立法人实验室填此项）
社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次þ 扩项□ 复查□ 其他□
2.2计量认证＋授权
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.3计量认证＋验收
首次□ 扩项□ 复查□ 其他□
2.4 获取证书情况：
计量认证证书编号： 证书有效截止日：
授权证书编号： 证书有效截止日：
验收证书编号： 证书有效截止日：
3.申请资质认定的专业类别：建材试验、土工试验。
4.实验室资源：
4.1实验室总人数： 12名
高级专业技术职称 2名，占 17 ％；中级专业技术职称 7 名，占 58 ％；初级专业技术职称 3 名，占 25 ％。
4.2实验室资产情况:
固定资产原值：60万元；
仪器设备总数：35台（套）
产权状况： 自有þ 100 % 租用□ % 合资□ %
4.3实验室总面积680 m2
检测室面积： 540 m2 温恒面积： 140 m2 户外检验场地面积： m2
4.4多场所名称地点（适用时）：
5.附表：
附表1：申请资质认定检测能力表。
附表2.1：授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3：组织机构框图
附表4：实验室人员一览表
附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
6.随《申请书》提交的附件：
7.希望评审时间： 年 月 日
8.实验室声明：
8.1本实验室遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《实验室和检查机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《实验室资质认定评审准则》及相关规定，本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名： 日期：
实验室被授权人签名： 日期：
（非法人实验室填此项）
附表1：
申请资质认定检测能力表
注：1“检测产品/类别”按领域类别、产品类别、产品，或领域类别、参数类别、参数分类排序。如申请项目既有产品又有参数须分别填表；
②具备检测产品全部参数能力的，不必注明所检参数；只具备检测产品部分参数能力的，在“说明”中注明能检或不能检的参数名称；
③申请资质认定的检测能力，依据标准一般为国家、行业、地方标准，其他标准或方法应在“说明”中予以注明；
④“限制范围或说明”指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
附表2.1：
授权签字人申请一栏表
机构负责人签名：
附表2.2：
授权签字人申请表
实验室名称：XXX工程中心实验室
注：申请人每人填写一张。
附表2.2：
授权签字人申请表
实验室名称：XXX工程中心实验室
注：申请人每人填写一张。
附表3：
组 织 机 构 框 图
注：①独立法人的画出本实验室内、外（行政或业务指导）部关系；
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置，表明实验室的内、外部关系；
③直接（属行政）关系用实线连接，间接（属业务指导）关系用虚线连接；
④有独立帐号的，请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
附表4：
实验室人员一览表
第 1 页，共 1 页
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：XXXX梨花街206号 第1页，共2页
附表5：
仪器设备（标准物质）配置一览表
实验室地址：XXXX梨花街206号 第2页，共2页
申请书填写说明：
（一）申请书封面：
1、“机构名称”：指实验室法律地位证明文件指定的实验室的名称，填写后加盖机构公章；
2、“主管部门”：指行政主管部门、行业主管部门
（1）必须经与省级质量技术监督局同级的行业主管部门或其母体上级主管部门核准盖章；
（2）无主管部门的独立法人此处不填写。
（二）“实验室概况”：
1、“实验室名称”：与封面相同的名称。
2、“地址”：须与事业单位法人证书/社团单位法人证书/企业单位营业执照住所一致。实际检测场所地址与住所不一致的，以及多场所实验室应在此栏写明（每个）检测场所具体地址。
3、“所属法人单位名称”：针对非独立法人实验室而言，是指其母体或挂靠单位的名称。
4、“主管部门名称”：
（1）对于非独立法人实验室，此处填写其母体或挂靠单位的直接主管部门；
（2）对于独立法人实验室，此处填写该实验室的直接行政主管部门。无行业主管部门的实验室此处不填写。
（三）“申请资质认定的专业类别”：应填写申请认证项目的不同专业领域名称，如家电类、食品类、玩具类、生物类、化工类……
（四）“实验室资源”：
1、“实验室总人数”：是指检测人员数量，不包括后勤行政人员。
2、“实验室资产情况”中的“产权状况”：三种情况可以复选。
（五）“随《申请书》提交的附件”：应根据本实验室的具体情况在相应栏划勾。
（六）附表1：申请资质认定检测能力表
1、当按检测项目/产品的形式填写时，填写格式和内容如下：
（1）“检测产品/类别”前的“序号”，要用汉字数字（一、二、三……）表示申请资质认定的专业领域类别（如家建材、电类、食品类、玩具类、生物类、化工类……）的序号。专业领域类别要与《申请书》第3条的类别相符合。
（2）在“项目／参数名称”中的序号以阿拉伯数字填写。
（3）名称填写项目名称如：水泥、食品等。
（4）具体所检产品的序号以阿拉伯数字小数填写；名称如：硅酸盐水泥等，并对应检测依据的标准（方法）名称及编号（含年号）。
（5） “限制范围或说明”填写：
a、不能检的参数名称；
b、分包参数；
c、检验量程的限制；
d、检验方法的限制，如：限用分光光度计法；
e、对申请检测项目应用限制的说明，如：“限特定委托方”；
f、租赁/租借设备。
（6）例举：见附件2。
2、按检测项目/参数形式填写。填写格式和内容如下：
（1）“检测产品/类别”前的“序号”，要用汉字数字（一、二、三……）表示申请资质认定的专业领域类别（如家建材、电类、食品类、玩具类、生物类、化工类……）的序号。专业领域类别要与《申请书》第3条的类别相符合。
（2）在“项目／参数名称”中的序号以阿拉伯数字填写。
（3）项目名称，如：水泥、钢筋并对应“标准的名称、代号及年号”。
（4）参数以阿拉伯数字小数填写并对应“检测标准（方法）名称、 代号及年号”。
（5）“限制范围或说明”的填写：
a、不能检的参数名称；
b、分包参数；
c、检验量程的限制；
d、检验方法的限制，如：限用分光光度计法；
e、对申请检测项目应用限制的说明，如：“限特定委托方”；
f、租赁/租借设备。
（6）例举：见附件2。
3、接受分包单位必须为通过实验室资质认定和/或国家实验室认可的检测机构，并以合同形式确定。且分包的参数，不计算入本实验室检验能力。
4、应注意的问题：
（1）所检测产品的参数能全项检测的，只填写产品名称，不填写参数名称；
（2）所检测产品的全部参数均能检测，但有的参数在设备量程、检测方法等方面受限制时，应将参数展开填写；
（3）所检测产品只能做部分参数，且该参数不需要展开时，则只填写产品名称，在“限制范围或说明”中填写能检测或不能检测的参数名称；
（4）对于需判断产品是否合格的产品质量监督检验机构，原则上不接受其按参数申请认证项目；
（5）尽量避免标准的重复填写。
（七）附表2.1：授权签字人申请一览表
“申请授权签字领域”：指“3.申请资质认定的专业类别”范围内的具体领域名称。
（八）附表3：组织结构框图，实验室应在组织机构框图中清楚描述以下关系：
1、实验室内部：
包括实验室名称、最高管理者、技术主管、质量主管、业务管理部门、技术检测部门、监督管理部门的组织结构关系。
2、实验室外部：
（1）对于独立法人实验室，实线表明与上级行政主管部门的关系；虚线表明与其注册的工商行政管理部门、质量技术监督部门等的关系。
（2）对于非独立法人实验室，实线表明实验室与母体的组织关系，表明母体与上级行政主管部门的关系；虚线表明母体与其注册的工商行政管理部门、质量技术监督部门等的关系，表明母体内部对实验室起支持服务作用的职能部门与实验室的关系。
3、在组织机构框图的空白处加盖有本机构名称和开户银行及帐号的印章。
（九）附表4：实验室人员一览表
1、人员（在编在职人员、合同制人员、长期聘用人员等）：包含最高管理者、技术主管、质量主管、部门主管、各岗位管理人员、检测人员。
2、“现在部门岗位”：要指明最高管理者、技术主管、质量主管、部门主管、各岗位管理人员、检测人员。
（十）附表5：仪器设备（标准物质）配置一览表
1、本表的前五列应与附表1一一对应填写，序号的顺序应与附表１一致。为了简化此表的填写，参数相同的不重复填写，序号可以不连续。
2、以项目/产品申请时，对于参数相同的产品，可在“检测项目/参数”栏填写多个产品名称，为避免参数的重复填写，参数的序号仅填写附表1中第一个产品的参数序号。对于附表1中所检测产品的参数能全项检测参数没有展开的，以及所检测产品只能做部分参数且参数没有展开（在“限制范围或说明”中填写不能检测的参数名称）的，应在本附表中按照产品检测标准自行编制参数序号。
3、以项目/参数申请时，应在“检测产品/类别”填写参数类别名称，在“检测项目/参数”栏填写具体参数；对于依据同一检验方法标准检测的参数，可在“检测项目/参数”栏填写多个参数名称，以避免参数检验方法标准的重复填写。
4、“溯源方式”：指检定、校准、自校准等方式。
5、对于多场所的实验室，应按地点分别填写本表。
（十一）申请书格式不得变动，不得增加或删减申请书内容；
（十二）申请书适用于实验室资质认定首次、扩项、复评审申请。
第二篇：计量认证申请书填表说明
填报资质认定（计量认证）申请书
有关注意事项
根据国家认证认可监督管理委员会《关于做好20xx年实验室资质认定（国家计量认证）评审工作的通知》（国认实函[2009]36号）、住房和城乡建设部《关于下达20xx年第一批实验室资质认定（国家计量认证）评审计划的通知》（建城水函[2009]59号）的要求，国家城市供水水质监测网、国家城市排水水质监测网的48个监测站将于20xx年进行资质认定（计量认证）复查评审工作。为了顺利完成今年的评审工作，现将填报资质认定（计量认证）申请书的有关注意事项通知如下：
一、申请单一资质认定（计量认证）的监测站，申请书电子版请到认监委网站下载，网址： http://www./cnca/zxbs/zxxz/default.shtml。
二、申请实验室资质认定（计量认证）和实验室认可“双证”的监测站，申请书电子版请到认可委的网站下载，网址：.cn/col974/col1117/index.htm1?colid=1117。
三、根据认监委的要求，无论是单一计量认证还是“双证”，质检机构必须在证书到期前6个月提交申请书申请复评审。
四、申请书的封面需加盖“国家城市供水水质监测网***监测站”章，主管部门名称位置填写：中华人民共和国住房和城乡建设部城市建设司。申请书内容中有填写“主管部门名称”的地方均按上述名称填写。
五、申请书中“实验室法定代表人签名”处，是非独立法人单位的监测站，由所属法人代表（如自来水公司经理）签字，“实验室被授权人签名”处则由监测站站长签字；是独立法人的监测站只在“实验室法 1
定代表人签名处签字”。
六、申请单一计量认证的质检机构，申请书内的《申请资质认定检测能力表》的格式见附件。申请“双证”的质检机构，附件仅供参考。
七、填写申请书中《授权签字人申请一栏表》时，注意在表格中填写全部的授权签字人，并在“备注”一栏填写新增或维持；“签名”栏处需手签，下方机构负责人签名处由站长手签。后面附表分别由各授权签字人详细填写该授权签字人在实验室工作的经历以及在技术管理中的作用，并在下方签字。
八、单一计量认证申请书附表3“组织机构框图”的填写方式：最上方框图为“中华人民共和国住房和城乡建设部城市建设司”（以下简称“城建司”），以实箭头指向正下方的“国家城市供水水质监测网***监测站”；“城建司”右侧下方、监测站右侧上方为“国家认证认可监督管理委员会”，以虚箭头指向监测站位置；“城建司”左下方，监测站左上方，在水平方向与认监委比略下一点位置的框图为“****市自来水集团公 ”（法人单位），也以虚箭头指向监测站位置。
“城建司”正下方中心位置为“国家城市供水水质监测网***监测站”，框图内除监测站名称外，应填写站长、副站长、技术负责人、质量负责人的名称，实箭头向下分别指向监测站的各个部门，如综合管理室、质量管理室、有机检测室、无机检测室等，各部门的框图内应填写室主任名称和该室的主要职责，并在空白处填写开户银行和账号。具体详见以下图示：
2
组 织 机 构 框 图
九、填写申请书中《仪器设备（标准物质）配置一览表》时，注意先填写仪器设备，再单独填写标准物质，并且该表格的前5列必须与检测能力表相同。
十、提交申请书时，需将以下附件：即申请书、质量手册、程序文件、典型报告、法律地位证明文件、最后一次管理评审、质量体系内部审核文件等一并交送。
附件：申请资质认定检测能力表
国家计量认证供排水水质评审组 二OO九年四月六日
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附件：
申请资质认定检测能力表
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