附件2：部分表格

  受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

        

申请单位：               　      (公章)

填报日期          　  年      月      日

受理部门：

受理日期：        　　年      月      日

填报说明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。

GSP认证申报资料初审表

注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。

企业所属药品经营单位情况表

填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章）   　　 填报日期:   年　月　日

企业法人、负责人及质量管理人员情况表

填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章）     　填报日期: 　 年　 月   日　

企业药品采购、验收及养护人员情况表

填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章）       　填报日期:    年　月  日　　

企业经营设施、设备情况表

填报单位：　　　　　　　　　　（盖章）           填报日期:    年　月　日

填写说明：1、根据企业设施、设备的实际情况填写。2、如无栏目所设项目，应注明“无此项”。

                          （单位）授权委托书

河北省食品药品监督管理局

兹委托        在河北省食品药品监督管理局         办理           

                            事宜。

授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。

□2、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。

□3、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4、签收                              的权利。

□5、其他权利                              。

委托期限自         年    月    日至        年    月    日。

委托人（法人或企业负责人签字）：            被委托人（签字）：        

   

(委托人单位公章)

年   月   日

注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

申请材料真实性自我保证声明

河北省食品药品监督管理局：

我单位申请                      ，提交如下材料：

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

我单位保证：

提交的申请材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责，如有虚假愿承担相应法律责任。

法定代表人签字：                         企业公章

年  月   日                           年   月   日

第二篇：药品经营质量管理规范认证申请书范本

                     受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

（零售）

申请单位：  淮安市××药房      （公章）

填报日期：  ××××  年 ×× 月 ×× 日

受理部门：  淮安市食品药品监督管理局  

受理日期：  ××××  年 ×× 月 ×× 日

江苏省药品监督管理局制

填  报  说  明

                                                   

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。