表1
受理编号：
换发《药品经营许可证》申请审查表
企业名称：
申请人：
填报日期： 年
受理部门：
受理日期： 年
日 日 月 月
填 报 说 明
1、申请单位填写封面和表1，报原发证机关。
2、内容填写应准确、完整，不得涂改。
3、报送申请审查表及其他申请材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
4、申请审查表以及其他申请资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订）。
企 业 基 本 情 况
表2
受理编号：
药品经营质量管理规范认证申请书
申请单位： (公章)
填报日期：
受理部门：
受理日期： 年 月 日
填报说明
1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。
2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业
药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。
3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明
目录及页码并装订成册。
表3
企业负责人员、质量管理人员和处方审核员情况表
填报单位： （盖章）
填报日期：
注：填报本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。
表4
企业药品采购、验收、养护、中药饮片调剂员、销售人员情况表
填报单位：（盖章） 填报日期： 年 月 日
注：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附
后。
表5
个 人 简 历
表6
企业经营设施、设备情况表
填报单位：（盖章） 填报日期: 年 月 日
项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务
性或劳保用房。
表7
企业所属药品经营单位情况表（零售连锁企业）
第二篇：《药品经营许可证》换证申请表
受理编号：
《药品经营许可证》换证申请表
企业名称：
注册地址：
联 系 人： 联系电话：
联系地址： 办公电话：
邮政编码： 填表时间:
广东省阳江市食品药品监督管理局制
药品经营企业换证申请基本情况
药品零售企业换证审核意见
