附件1；

换发药品经营许可证申报材料 企业名称:

申请日期：

云南大理瑞鹤药业有限公司瑞鹤堂大药房 20xx年04月08日

附件2：

换发药品经营许可证材料目录

企业名称（签章）：云南大理瑞鹤药业有限公司瑞鹤堂大药房

附件3

换发药品经营许可证申请

大理州食品药品监督管理局： 云南大理瑞鹤药业有限公司瑞鹤堂大药房（企业名称）《药品经营许可证》有效期即将届满，我药房需继续经营药品，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。

云南大理瑞鹤药业有限公司瑞鹤堂大药房（企业名称）（签章） 2010 年 04 月 08日

附件4：

药品经营许可证换证申请审批表

申请企业（盖章）：云南大理瑞鹤药业有限公司瑞鹤堂大药房 办公电话：0872-2684068

传真电话：0872-2684088

邮政编码：671003

联系人： 郑昆芳

填 表 说 明

1、申请人应对其填写项目、证明材料、证件的真实性承担责任；

2、申请人提交的证明材料、证件应是原件的复印件；

3、申请人应用钢笔、毛笔或签字笔签字；

4、内容填写应准确、完整，不得涂改；

5、此表及其他申报材料统一使用A4纸打印或复印，标明目录、页码并装订成册。

附件5：

法定代表人、企业负责人自我保证声明

本人作为云南大理瑞鹤药业有限公司瑞鹤堂大药房 （企业名称）的法定代表人、企业负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请《药品经营许可证》。将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。

法定代表人签名：郑昆芳

企业负责人签名：郑昆芳

20xx年 04 月 08 日

附件6：

质量负责人在岗自我承诺书

本人作为 云南大理瑞鹤药业有限公司瑞鹤堂大药房 （企业名称）的质量负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，保证能够在岗在职，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。

特此承诺

质量负责人签名：赵光明

20xx年 04 月08 日

附件7：

药品零售企业换证现场检查记录

第二篇：换发《药品经营许可证》申请审批表

附表四：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

换发《药品经营许可证》

申请审批表

企业名称（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　

企业法定代表人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　

企业负责人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　

申请日期：　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日

组织审查部门：　　　　　　　　　　　　　　　　　　

填　表　说　明

一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。

二、非企业法人单位填写企业负责人。

三、年销售额填上一年度数据。

四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

五、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况