换发药品经营许可证的申请材料
阜新市XXX大药房
年 月 日
关于换发药品经营许可证的申请
阜新市食品药品监督管理局：
药房《药品经营许可证》有效期于 年 月 日届满，第一次GSP认证时间 年 月 日。我药房需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发《药品经营许可证》。
药房（公章）
年 月 日
药房
换发《药品经营许可证》材料目录
附件1：
受理编号：
药品经营许可证换证申请审批表
申请企业（盖章）：
办公电话：
传真电话：
邮政编码：
联系人：
填 表 说 明
1、受理编号由市局填写；
2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
3、此表以及其他申报材料1式2份，应统一使用A4纸
打印或复印，标明目录、页码并装订成册，县局留存1份，
报市局1份。
附件2：
企业负责人员和质量管理人员情况表
填报单位: 填表日期: 年 月 日
注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人情况，填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。
附件3：
验收人员和养护人员情况表
填报单位: 填表日期: 年 月 日
注: 本表应填写验收人员、养护人员情况，填写本表时,应将专业技术职称证书、学历、个人简历附后。
附件4：
企业负责人自我保证声明
本人作为 药房的企业负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，未提供虚假的证明、文件资料，未采取其它欺骗手段申请《药品经营许可证》。将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及所引起的一切后果。
企业负责人签名：
年 月 日
附件5：
质量负责人在岗自我承诺书
本人作为 药房的质量负责人，无《药品管理法》第76条、83条规定的情形。严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动，保证能够在职在岗，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任及引起的一切后果。
特此承诺。
质量负责人签名：
年 月 日
附件6：
企业违规经营情况
企业名称：
附件8：
药品零售企业换证现场检查记录
注：1、表中空间不足，可附页； 2、本记录一式三份，市局和被检查单位各一份。
说明：《药品经营质量规范》（GSP认证材料网址）http://www.lnfda.gov.cn/CL0349/2574.html
封面要写明：重新《药品经营质量规范》认证材料
第二篇：换发《药品经营许可证》申请审批表
附表四：
换发《药品经营许可证》
申请审批表
企业名称（盖章）：
企业法定代表人（签字）：
企业负责人（签字）：
申请日期： 年 月 日
组织审查部门：
填 表 说 明
一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。
二、非企业法人单位填写企业负责人。
三、年销售额填上一年度数据。
四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
五、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
企业基本情况
