徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
单位名称（公章）：
说明：
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季度最后10天申报。
3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。申报人员无须粘贴。
徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
（个人续保、灵活就业等个人缴费人员）
户口所在地 区 办事处 个人缴费代码
说明：
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季度最后10天申报。
3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。申报人员无须粘贴。
第二篇：慢性病申请鉴定表
延安市门诊特殊疾病（原长期慢性病）申请鉴定表
编号:
申报时所带资料:1、门诊病历原件、住院病历复印件；2、二级以上定点医院诊断证明书[远期、近期（1月内）]；3、各种检查、化验报告单[远期、近期（1月内）]；4、医保证、1寸免冠照片一张；5、皮肤病病灶部位照片一张；6、此表一式两份。