慢性病申请书
州医保中心:
本人是XXXXX职工,城镇职工基本医疗保险参保人员。20xx年因头痛、头晕伴胸闷不适就医,并经动态血压监测确诊患高血压二级,常年进行服药治疗。目前又确诊因高血压引起视网膜病变Ⅱ级,程度达到并超过医保规定的高血压病重症(慢性病)标准,为减轻家庭经济负担,特申请办理高血压疾病的重症(慢性病)。
申请人:
20xx年12月13日
第二篇:慢性病申请表
定远县新型农村合作医疗慢性病门诊治疗申请表注:1、此表由申请人填写。
2、凭此表申请《慢性病就诊证》。
3、报送时,附县级以上医院住院病历、身份证、IC卡、当年筹资#5@p复印件、2张一寸免冠照片