2015
注：（一）申报病种代码和名称：1、恶性肿瘤；2、慢性肾功能不全（失代偿期）；3、异体器官移植；4、肺结核；5、重症精神病；6、丙型肝炎。7、系统性红斑狼疮；8、血友病；9帕金森氏病；10、肝硬化； 11、类风湿性关节炎；12、再生障碍性贫血；13、儿童肾病综合症；14、伴严重并发症的糖尿病。
（二）20xx年新申报人员须提供近期病历资料复印件（包括必要的就医记录、特殊治疗记录或手术记录、化验检查报告单、功能检查报告单等），病历复印件需加盖医院印章。 （三）申报人员不在规定时间内参加体检者视为放弃鉴定资格。
（四）每人仅限申报上述病种中的一种，多报无效；内容填写须完整、真实、清晰。 （五）申报截止日期为20xx年3月27日；鉴定通过后有效期为一年，每年须复审一次。
第二篇：市医保慢性病申请表
石家庄市市区未实行公务员
医疗补助人员慢性病病种认定表
单位名称：
注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。
说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报认定慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。