附表1
江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请表
单位名称(公章) 单位户号
注：申请人填写此表（每个病种一张）后，与疾病（诊断）证明书原件、申报材料复印件、身份证复印件交单位汇总后上报。
附表2
江西省直机关事业单位门诊特殊慢性病待遇申请汇总表
填报单位(盖章)： 单位户号： 年 月 日
负责人： 审核人： 填表人： 注：本表用于按省直机关事业单位医保分别汇总本单位门诊特殊慢性病申请，于每月10日前报省社保中心。
申 请 书
尊敬的领导：
我叫xxx，是xxxxxxxx村村民，出生于xxxx年x月，xx族，现住xxxxxxxx。
我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌，并在x月底做了子宫切除手术，现在xxx医院肿瘤科接受放、化疗治疗。因家庭经济困难，特向政府申请慢性病补助，望各级领导批准，本人将不甚感激！
此致
敬礼
申请人：
xxxx年xx月xx日
职工慢性病申请书泽州县医疗保险所我叫王有庆现年六十三岁是柳树口教委退休职工的参保人员因本人患慢性肺气肿二十余年长期咳嗽气喘自服消炎药方可缓解未规范诊治每年秋季复发症状逐年加重曾到城区人民医院检查诊断为慢性支气管...
慢性病申请书医保所领导本人患冠心病不稳定性心绞痛心律失常阵发性心房颤动及室性早搏多年高血压病已达三级极高危组因病情严重20xx年10月在天津泰达国际心血管医院做心脏支架手术术后需长期进行服药治疗为减轻家庭经济负...
申请书医保中心本人是苏木嘎查牧民新型农牧区合作医疗参保人员身患高血压冠心病心绞痛等疾病常年进行服药治疗现病情无好转程度达到并超过本盟市医保规定的高血压病重症慢性病标准为减轻家庭经济负担特申请办理高血压疾病的重症...
慢性病申请书州医保中心本人是XXXXX职工城镇职工基本医疗保险参保人员20xx年因头痛头晕伴胸闷不适就医并经动态血压监测确诊患高血压二级常年进行服药治疗目前又确诊因高血压引起视网膜病变级程度达到并超过医保规定的...
慢性病申请表，内容附图。
署名梅佳颖的网友您好您咨询的问题已收悉符合居民医保23种慢性病的参保居民可以申请城镇居民医保门诊慢性病参照芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病鉴定程序其中高血压期属于23种慢性病范围一高血压期慢性病准入标准1非药状...
慢性病补助申请书尊敬的领导我叫男汉族现年岁是退休职工城镇职工基本医疗保险参保人员由于身患糖尿病高血压脑梗等疾病需常年进行药物治疗现病情无好转程度达到并超过医保规定的糖尿病病重症慢性病标准因家庭经济困难为减轻家庭...
申请书尊敬的领导我叫xxx是xxxxxxxx村村民出生于xxxx年x月xx族现住xxxxxxxx我于今年x月被xxxxxx医院确诊为宫颈癌并在x月底做了子宫切除手术现在xxx医院肿瘤科接受放化疗治疗因家庭经济困...
石家庄市市区未实行公务员医疗补助人员慢性病病种认定表注需提交二级及以上医疗机构病历资料病历本化验报告单心电图X片CT片MRI及诊断证明本表一式两份本人一份市医疗保险管理中心一份说明用人单位及职工应按照慢性病诊断...
蚌埠市新农合慢性特种病门诊就诊证申请表附件2蚌埠市新农合慢性病特种病门诊鉴定表门诊治疗该病方案必须写明具体疗程周期等科室主任农合办意见要明确写清是否达慢性病特种病标准2填写本表应将相关检查报告单化验单手术情况出...
编号淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表1申请须知见背面慢性病鉴定申请须知一申请时提供以下材料1淄博市基本医疗保险慢性病鉴定申请表一份贴一寸照片按要求正确填写并选择鉴定病种2住院病历复印件3身份证复印件A4纸4未...
沧州市城镇职工基本医疗保险慢性病申报汇总表申报单位人员分类注1按照参保人填写的沧州市基本医疗保险慢性病门诊治疗申请表填报本表2属于那种疾病在对应疾病格内划3人员分类按在职退休分别填报