沧州市城镇职工基本医疗保险“慢性病”申报汇总表
申报单位： 人员分类：
注: 1、按照参保人填写的《沧州市基本医疗保险慢性病门诊治疗申请表》填报本表。
2、属于那种疾病在对应疾病格内划“√ ”。
3、“人员分类”按在职、退休分别填报。
第二篇：慢性病申请
徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
单位名称（公章）：
说明：
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季度最后10天申报。
3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。申报人员无须粘贴。
徐州市基本医疗保险门诊特定项目和慢性病审批表
（个人续保、灵活就业等个人缴费人员）
户口所在地 区 办事处 个人缴费代码
说明：
1、填写“申报病种”时、在相应选项的“□”中打“√”,每申报一个病种填写一张审批表。
2、单位申报时间：1、2病种为随时申报，3、4病种为每月1-5日前申报，5至38病种为每季度最后10天申报。
3、报告及资料粘贴处：各种检查报告及相关资料由鉴定医院负责。申报人员无须粘贴。
