工伤认定申请书
申请人:AA
被申请人:CC
申请事项
依法调查认定申请人AA为工伤,并责令被申请人先予支付申请人自受伤之日起的误工费、生活费、营养费、交通费及再次入院所产生的一切费用。
事实及理由
申请人于20xx年3月24正式受聘于被申请人在XX段工程项目部的临时工,主要参与其爆破工程施工。20xx年4月20日下午5时许,当申请人在工地扩炮过程中,由于导火索超前预计的引爆时间爆炸,导致申请人无法躲闪而致眼部严重受伤,脸部及上身多处软组织受伤。申请人被紧急送往医院,先后于XX人民医院、XX中医院及GG医院救治,由于医院需在3至6个月后才可行眼部手术治疗,申请人现临时出院等待再次住院手术治疗。
综上,为依法维护申请人劳动者的合法权益,现请求贵劳动部门予以立案调查,并依法对申请人作出工伤认定为感。
此致
XX劳动局
申请人: AA
年 月 日
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第二篇:工伤认定申请书模板
工伤认定申请书
申请人:某某,性别,男,出生年月: 年 月 日,民族: 家庭住址: 身份证号:
联系电话:
被申请人:(员工所在公司)
地址:(公司地址)
法定代表人:
联系电话:(公司电话)
请求事项:
请求依法认定申请人某某在20xx年9月7号受伤为工伤。 事实与理由:
申请人某某是某公司职工,于20xx年8月被公司委派至某某公司工作。某某于20xx年9月7号上班时间在何种工作中,简述受伤经过。根据《工伤保险条例》第十四条第一项的规定。申请人的受伤属于工伤。请依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人:(签字) 时间:
年 月 日 ( 此 表 由 菏 泽 邦 芒 人 力 资 源 有 限 公 司 提 供 )