宁人社工流水号〔       〕         号

工伤认定申请表

认定申请人与工伤职工关系　  □用人单位   □本人   □亲属   □工会  

单位社会保障证号             

单位名称                                               

单位地址　　　　　　　　　　　　　　　　邮编　　　　　　

单位联系人　　　　　　联系电话　　　　　手机　　　　　　

受伤人姓名                 个人社会保障卡号             

受伤人联系人　　　　　联系电话　　　　　手机　　　　　　

是否参加工伤保险 □五险参保  □再就业双重参保  □农民工单独参保  □未参保

学历 □博士 □硕士 □本科 □大专 □中专 □职高 □技校 □普通中学 □初中 □小学

   首次参加工作时间      年    月   日    农民工 □是   □否 

受伤时的职业/工种   □单位负责人 　 □专业技术人员  　□办事人员      

□商业服务业人员  □农林牧渔水利生产人员  □生产运输工人

事故发生(或职业病确诊)时间     年    月   　日   时   分

事故类别  □物体打击  □提升、车辆伤害　□机械伤害  □触电  □淹溺  □灼烫 

□火灾  □坠落   □坍塌   □其它爆炸  □中毒和窒息  □其它伤害  　

伤害部位（可多选，不超过5个）

　　　　　□颅脑  □面颌部　□眼部  □鼻部  □耳部  □口腔　□颈部  □胸部 

□腹部  □腰部  □脊柱  □上肢  □腕及手  □下肢 　□踝及脚  □其他

职业病名称　□尘肺  □放射疾病　□职业中毒  □物理因素所致  □生物因素所致 

□职业性皮肤病　　□眼病  □耳鼻喉口腔疾病   □肿瘤   □其他职业病

南京市人力资源和社会保障局    印制

填  报  要  求

提出工伤认定申请应当提交下列材料：

一、受伤人居民身份证，事故现场证人证词或相关旁证及其身份证。

二、劳动关系合同书或者事实劳动关系证明，劳务输出或借调人员的应提交双方单位签章的相关协议书。未签订《劳动合同书》需提交事实劳动关系证明材料，如：（一）加盖用人单位公章的工作证、服务证、考勤记录、上下班打卡记录、领取报酬的领取证明、工资卡及工友同事的书面证明（工友本身必须与用人单位有明确的劳动关系）等；（二）用人单位与受伤人签订的书面协议；（三）与受伤人有关的、加盖用人单位公章的票据证明等其他能够证明是该单位员工的材料；（四）受伤人无法提供以上凭证的，建议向当地劳动保障监察部门就用人单位不与受伤人签订劳动合同或者不缴纳社会保险费等事项提起监察诉请，也可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁，并把查处结果或者仲裁裁定书作为事实劳动关系的证据进行提供。

三、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（职业病诊断鉴定书）。医疗诊断材料包括事故发生日，经门急诊治疗出具的医疗机构医疗诊断证明以及相关就诊病历、影像检查报告、化验报告等；经住院治疗的应出具出院记录、手术记录；医疗诊断证明应加盖医院“医疗专用章或医务部门章”。

四、申请因工死亡认定，还应当提交医疗机构出具的抢救记录、医学死亡证明（或司法部门的死亡证明）、户口注销登记及火化证明等。

五、不同受伤事故情形还应分别提交以下相应材料。（一）用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照或者工商行政管理部门出具的已合法登记的查询证明；（二）发生交通事故而受伤的，应提交公安交通管理部门制作的《交通事故认定书》、用人单位的上下班作息时间证明，用人单位与受伤人居住地的合理路线示意图及常用交通工具证明（驾驶证、行车证的正本及副本）；（三）因工外出发生事故受伤的，应提交因工外出工作证明、对方单位出具的有关证据（如：会议通知等）；（四）受伤人为维护国家利益、公共利益而受伤的，应提交公安机关或有关部门的认定或处理结论；（五）诊断为职业病的，应提交申请人职业病证、职业史、职业健康监护档案等；（六）申请人因工作原因下落不明的，应提交公安部门证明或者人民法院宣告死亡的判决书；（七）因犯罪、自残、自杀、违反治安管理规定的，应提交法院、公安等相关部门出具的有关法律文书等证据材料予以证明。因醉酒导致受伤的，应提交医学证明表明受伤人醉酒，或者有证据表明受伤人在工作中有严重的行为失控表现，并导致事故发生。

六、申请人委托代理人申请工伤认定的，代理人应提交授权委托书和代理人的身份证明；委托律师担任代理人的，还应当提交与有关法律服务机构签订的委托协议书、律师资格证等证明材料。

七、详细记录事故发生的经过，包括：事故发生的时间、地点（场所）、当时所从事工作简述、受伤原因，在场有哪些目击证人、救治医院、伤害部位程度以及对照《工伤保险条例》条款等基本情况。

注：此页由用人单位填写。

注：此页由个人申请方填写。

第二篇：宝鸡市鸿基纺织有限责任公司(以下简称鸿基公司)与劳动管理工伤认定案

宝鸡市鸿基纺织有限责任公司（以下简称鸿基公司）与劳动

管理工伤认定案

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（20xx）宝市中法行终字第007号

行政判决书

上诉人（原审原告）宝鸡市鸿基纺织有限责任公司。住所地：宝鸡市陈仓区千河开发区。

法定代表人严鼎铭，该公司执行董事。

委托代理人粱晓军，陕西国文律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）宝鸡市劳动和社会保障局。住所地：宝鸡市金台区市民中心西楼。

法定代表人白殿魁，该局局长。

委托代理人张亚弟，该局工伤保险科干部。

委托代理人郭孟宇，该局法规监察科干部。

被上诉人（原审第三人）李海军，男。

委托代理人张利民，陕西华维律师事务所律师。

委托代理人马婉茹，陕西华维律师事务所律师

上诉人宝鸡市鸿基纺织有限责任公司（以下简称鸿基公司）因劳动管理工伤认定一案，不服宝鸡市金台区人民法院（20xx）金行初字第2号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人鸿基公司的委托代理人粱晓军，被上诉人宝鸡市劳动和社会保障局（以下简称市劳动局）的委托代理人张亚弟、郭孟宇，被上诉人李海军的委托代理人马婉茹到庭参加了诉讼，被上诉人李海军因病未到庭。本案现已审理终结。

原审判决认定，第三人李海军系原告鸿基公司职工，其家住凤翔县城，其个人在企业有宿舍。20xx年x月x日晚11时许，因其家中有事需回凤翔县城，便借同企业职工的摩托车让同事范XX带其回家，次日早晨，由范骑车带李海军由其家中前往原告企业上班，途经凤翔县境内石连路槐北丁字路口时，与杨义祥驾驶的农用车相撞发生交通事故，致第三人李海军创伤性重型颅脑损伤、颅骨骨折、胸部挫裂伤、全身肢体多处骨折及软组织损伤。凤翔县公安局交通警察大队（以下简称凤翔交警大队）作出的《交通事故认定书》认定杨义祥负事故主要责任，范XX负次要责任，李海军无责任。20xx年x月份，第三人李海军向被告市劳动局提出了工伤认定申请，被告市劳动局于20xx年x月x日向原告鸿基公司发出了《工伤认定举证通知书》，于同年x月x日作出了宝市工认字（20xx）第343号《宝鸡市工伤认定决定通知书》（以下简称第343号《通知书》），认定第三人李海军在上班途中发生交通事故为工伤。原告鸿基公司不服向宝鸡市人民政府（以下简称市政府）提出复议，市政府于20xx年x月x日作出宝府复决字（20xx）07号《行政复议决定书》。原告仍不服，遂提起了行政诉讼。

原审法院经审理认为，《工伤保险条例》所规定的职工上下班途中，并未限定在企业为职工安排有宿舍的情况下，仅指宿舍至上班场所的途中。本案第三人李海军在下班后回到凤翔县自己的家中并不违反任何规定，其出事当天从家中往原告企业方向的目的显然是去上班，公安部门对交通事故的责任认定确定李海军无责任，也没有任何证据证明李海军有《工伤保险条例》第十六条所规定不得认定为工伤的情形。第三人李海军在上班途中因受到机动车事故伤害，符合认定为工伤的条件，被告市劳动局所作出的工伤认定决定事实清楚、证据充分、程序合法、适用法规正确，应予维持。原审法院依据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（一）项之规定，判决：维持被告市劳动局20xx年x月x日作出的宝市工认字（20xx）第343号《宝鸡市工伤认定决定通知书》。案件受理费50元由原告鸿基公司

承担

宣判后，鸿基公司不服，向本院提出上诉。上诉请求是：1、依法撤销金台法院（20xx）金行初字第2号行政判决书；2、对被上诉人所作出的第343号《通知书》予以撤销；3、由被上诉人承担本案的诉讼费用。上诉理由是：原审判决认定事实错误。1、第三人发生交通事故时是为办理个人私事与上诉人的工作没有关系，依法不能认定为工伤。2、第三人所经过路线不是上下班的必经路线及合理线路。

被上诉人市劳动局当庭答辩认为：1、上诉人认为李海军发生交通事故时，是为办理个人私事与工作没有关系的说法，无证据支持。2、李海军所经路线是上下班的合理路线。请求驳回上诉，维持原判。

被上诉人李海军委托代理人当庭答辩认为：1、李海军在上下班途中受到机动车伤害是客观事实。2、原审判决维持被上诉人第343号《通知书》适用法律正确。3、维持第343号《通知书》就是维护了李海军的合法权益，体现“以人为本”、“保护弱势群体”的立法精神。请求驳回上诉，维持原判。

经审理查明，原判认定事实中除“便借同企业职工的摩托车让同事范XX带其回家”应为“便借同企业职工的摩托车让范攀峰带其回家”，其余事实同原判认定的事实。

上述事实，有当事人陈述、被上诉人市劳动局发给上诉人鸿基公司的《工伤认定举证通知书》、上诉人鸿基公司的《企业法人营业执照》、20xx年x月x日上诉人鸿基公司《关于李海军发生交通事故的前后经过的说明》、调查王X、曹XX、单XX、王XX、严XX的笔录、20xx年x月x日调查范XX的笔录、被上诉人李海军的工资存折、20xx年x月x日凤翔县公安局米杆桥派出所、凤翔县米杆桥镇七家门前村民委员会《证明》、被上诉人李海军门诊病历及诊断证明书、凤翔交警大队《交通事故认定书》、被上诉人李海军的《工伤认定申请》及《工伤认定申请表》、市劳动局《送达回证》、《国内邮政回执》、20xx年10

月x日市政府宝府复决字（20xx）07号《行政复议决定书》等证据在卷佐证，足以认定。

本院认为，被上诉人市劳动局在对李海军申请的工

伤认定中，根据被上诉人李海军的申请及相关证据，依据《工伤保险条例》第十四第

（六）项的规定，作出了第343号《通知书》。本案双方争议的“20xx年x月x日，李海军是否是在上班途中受到机动车事故伤害”， 通过双方举证、质证，20xx年x月x日调查范攀峰的笔录与20xx年x月x日分别调查王XX、严XX的笔录以及“李海军上班路线图”形成了证据锁链；上诉人在一审提交的20xx年元月x日调查刘XX的笔录、20xx年x月x日范攀峰出庭作证以及二审提交的20xx年x月x日范XX“证言”， 范XX的这些证词与其20xx年x月x日被调查的笔录前后矛盾，上诉人的前述证据不能证明被上诉人李海军办理私事，更不能排除被上诉人李海军去上诉人鸿基公司上班，故原审认定的20xx年x月x日李海军在上班途中受到机动车事故伤害的事实清楚，证据充分。至于上诉人鸿基公司认为被上诉人李海军上下班的路线应是虢凤路，不应是石连路，结合“李海军上班路线图”，上诉人此观点缺乏法律依据和事实依据。综上，原审判决认定本案事实清楚，适用法律准确，判决维持被上诉人市劳动局第343号《通知书》并无不当。上诉人上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。经合议庭评议，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人宝鸡市鸿基纺织有限责任公司承担。

本判决为终审判决。

审 判 长 杨 艳

审 判 员 宋连奎

审 判 员 杨瀚黎

二OO九年x月x日书 记 员 冯建华