工伤认定申请书
申请人:覃*,女,19xx年6月12日出生,壮族,农民。身份证号码: 联系电话150xxxxxxxx。
受伤害职工:岑亿,男,19xx年6月生,生前为百色市广大锰业公司职工,于20xx年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡。 申请人为受伤害职工的妻子。
被申请人:百色市光大锰业有限公司。
地址:百色市四塘镇工业园区。
法定代表人:熊光义,董事长
联系电话:0776-2412850
请求事项:
请求依法认定岑亿在20xx年7月12日14时22分上班途中遇交通事故死亡为工伤。
事实与理由:
岑亿是被申请人光大锰业有限公司职工,于20xx年8月起进入该公司,在硅锰二号炉岗位工作。于20xx年7月12日14时22分上班途中在离公司不远处的“右江区四塘镇保安村那利屯公路0KM+70M”地点发生交通事故受到严重伤害,经抢救无效死亡,交警认定岑亿与肇事司机负同等责任。 根据《工伤保险条例》第十四条第一款第六项的规定,岑亿是在上班途中发生的交通事故,且该交通事故的发生不是岑亿本人主要责任,应当认定岑亿的伤害为工伤。
鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,特申请劳动部门对受害职工的受伤一事进行调查核实,并依法认定为工伤。
此致
***人力资源和社会保障局
(签字): 20xx年7月8日 申请人
第二篇:个人工伤认定申请书
个人工伤认定申请书
申请人:刘志兵,性别,男,出生年月:19xx年9月16日,民族汉,籍贯襄阳市,住址:湖北省襄阳市长征路春风巷47号,身份证号码: 42xxxxxxxxxxxx ,是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话136xxxxxxxx。 被申请人:襄阳市动物卫生监督所,地址:襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人:胡玉兵,任党总支书记、所长职务 联系电话:3605147
请求事项:
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。 事实与理由:
申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工,于20xx年7月进入该单位,在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于20xx年11月3日上班时间,在执法工作中遭到经营户暴力,致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤,缝合四针。右手小指、示指、中指,手掌尺侧Ⅱ度烧伤,松节油附着,全身多处松节油附着,申请人受伤后,在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天,花费医药费19253元。后因脑外
伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元,以上两次治疗合计花费医药费:19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此,特向襄阳市劳动和社会保障局申请,请予以核实认定,深表感谢!
此致
申请人(签字):刘志兵
年 月 日