工伤认定申请书范文

尊敬的市劳动局：

本人：xxx，男，汉族，出生于19xx年10月3日;现住xxxx。

本人于xxxx年x月xx号左右为xxx有限责任公司临时工，从xxx年x月x1日开始成为该公司正式员工，当时的工种是炉前工，主要负责出料。

事故起因是在xxxx年xx月x日，在当日早上7点左右本人未接班时发生炉子内部蓬塌，但当时没有操作人员伤亡。本人7点半接完班，当时炉长明确指出这是本人的工作让我必须坚守岗位，并没有采取任何防范事故措施。就在上午9点半左右本人与同事秦发年正在炉前操作时，第二次炉内蓬塌事故发生，此时炉内实物与蒸汽一涌而出，在我二人毫无防备时分别将面部、四肢烫伤。当日10点左右被送往xxxx市人民医院进行救治。

xxx有限责任公司法人：xxx

公司办公室电话：xxxx

家中座机：xxxx

当事人：xxx

xxxx年 月 日

第二篇：工伤认定申请书

申   请   书

一、申请事项：（工伤认定申请书及另附材料必须使用蓝黑、黑色钢笔或水笔书写）

    要求按照《工伤保险条例》及《上海市工伤保险实施办法》的相关规定，认定（劳动者姓名）  　　      于200   年   月   日之伤害属于工伤。

二、申请事实与理由：

1.事故发生的时间及场所：200   年   月   日(上、下午)              时，

              （劳动者姓名）在                                     

2.事故原因、经过或职业病发生原因（可另附页）：                                            

                                                                                

                                                                            

                                                                  

3.诊断机构及伤害诊断、职业病发生原因：经                         

诊断为                                                           

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三、申请人提交如下书面材料：（所有材料一律使用A4纸张书写或复印并提供原件核对）

1．劳动合同及劳动关系成立之证明材料；       　    

2．医疗诊断证明或职业病诊断证明材料；

3．用人单位营业执照复印件或工商局注册信息材料；　

4．劳动者身份证明材料；

5．安全监督、公安、司法等机关出具的事故证明材料；

  6．其他材料                                                                       

四、其他：（所在单位应当自事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向区劳动保障行政部门提出工伤认定申请）

1．   申请人承诺提交的申请书及相关材料所载事故发生原因、经过、诊断、伤害程度等情况均客观、真实。

2．   申请人对本次申请工伤认定事务的代理人授权如下：

①办理工伤认定申请事宜； 

②提交工伤认定的相关材料；并接受调查核实； 

③签收有关法律文件。

    授权代理人姓名        ，男/女，系                            ，

 联系电话               ，文书送达地址                             。

3．   申请人接受《受理通知书》、《工伤认定书》等法律文书的方式选择为：

①自行前来领取 □ ；     ②邮寄送达 □ ；     ③由代理人签收 □ 。

此致

上海市闵行区人力资源和社会保障局

  劳动者签名：                                           用人单位盖章：

            年    月    日                                          年    月    日

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