工 伤 认 定 申 请 表

    申请人：

    受伤害职工：

    申请人与受伤害职工关系：

    申请人地址：

    邮政编码：

    联系电话：

填表日期：      年    月    日

填 表 说 明

1 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3. 职业、工种或工作岗位一栏，填写职业类别、工作岗位（或工种）类别。

4. 伤害部位一栏，填写受伤的具体部位。

5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病第一次确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

    7. 用人单位未参加工伤保险的，单位参保编号、个人养老保险编号两栏不填。

    8. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，初次和再次确诊结果。

9. 申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证； 医疗机构出具的职工受伤害时首次就医资料或住院病案，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立劳动关系的证明；用人单位的营业执照复印件或者工商行政管理部门出具的查询证明；职工死亡的，提交死亡证明；劳动保障部门根据个案需要，要求提供的其他材料。

有下列情形之一的，还应分别提交相应证据：

    ①在工作时间和工作场所内，因厦行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者人民法院的判决或者其他证明；

②受到机动车事故伤害的，提交公安交通管理部门的交通事故认定书或其他有效证明；乘公交车车内受伤，提交公交公司赔偿协议或相关证明；

③因工外出期间，由于工作原因受到伤害，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

④在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内是抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；

⑤属于抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的荣誉证书、见义勇为证书等有效证明；

⑥属于因战、因公负伤致残的专业、复员军人，旧伤复发的，提交《残疾军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

    10. 受伤害职工或亲属意见栏，应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

    11. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

    12. 工会组织代表受伤害职工申请工伤认定的，在备注栏写明所填内容是否真实，并签字、盖章。

    13. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的通知书的文书编号。

    14. 此表一式一份。

第二篇：事业单位工伤认定申请表

工伤认定申请表

（未参保及机关事业单位使用）

申请人：

受伤害职工：

申请人与受伤害职工关系：

申请人地址：

邮政编码：

联系电话：

填表日期：

劳动和社会保障部   制

填 表 说 明

1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4．伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7．受伤害经过简述，应写清楚事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：

（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

（4）在工作时间和工作岗位，突发 疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。

（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填写情况是否属实，法定代表人签字并加盖公章。

10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。